Дополни расписку по примеру с верху

Привет! Давай вместе дополним расписку по примеру сверху.

Расписка:

Я, Петраков Сергей, ____, получил от __________ Анатолия Геннадьевича __________, ______ года рождения, паспорт _________, выдан ______________, зарегистрированного по адресу: ____________, ___________ рублей (сумма прописью), за что обязуюсь ____________.

Петраков Сергей, _______ (дата).