Конечно! Вот как можно оформить заявление с учетом всех указанных частей:
Директору ПАО «Уралстрой»
А. Л. Леонтьеву
ЗАЯВЛЕНИЕ
От: Семенова С. С.,
начальника Управления производством
Прошу перенести ежегодный оплачиваемый отпуск с 02.09.2018 г. по 16.09.2018 г. на период с 12.10.2018 г. по 28.10.2018 г. по семейным обстоятельствам.
Дата: 15.08.2018 г.
Подпись: ____________________
Такое оформление будет ясным и уважительным. Если потребуется, можете уточнить, и я помогу вам с другими вопросами!