В ФАП обратился мужчина, Д., 30 лет, военный, курильщик с 20-летним стажем, с жалобами на «перемежающуюся хромоту»: через 100 м он вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Считает себя больным полгода, когда появилась «перемежающаяся хромота» при ходьбе на 400 м. Месяц назад появились боли в I пальце правой стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва. Кожа голеней пациента мраморной окраски, дистальные части стоп багрово-синюшного цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях правой стопы отсутствует, на подколенных артериях ослаблен. 1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте. 2. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз. 3. Определите дополнительные объективные методы обследования и методики их проведения. 4. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

1. Предположительный диагноз: Исходя из описанных симптомов, предположительный диагноз – облитерирующий атеросклероз конечностей (или хроническая облитерирующая артериопатия). Основные основания для такого предположения:

   • Перемежающаяся хромота, которая проявляется болями в икроножных мышцах при физической нагрузке (в данной ситуации – при ходьбе на 100 м).
   • Увеличение расстояния, при котором возникают боли, указывает на прогрессирование заболевания.
   • Глубокая некротическая язва на I пальце правой стопы и наличие мраморной окраски кожи голеней говорят о недостаточности кровоснабжения.
   • Изменения в цвете дистальных частей стоп (багрово-синюшный цвет) и отсутствие пульса на артериях правой стопы также указывают на критическую ишемию конечности.

2. Дифференциальный диагноз:

   • Сахарный диабет и диабетическая стопа.
   • Атеросклероз (как облитерирующий, так и системный).
   • Эмболия сосудов ног.
   • Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера).
   • Венозная недостаточность с трофическими изменениями.
   • Инфекции или остеомиелит стопы.

3. Дополнительные объективные методы обследования:

   • Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей – для оценки проходимости сосудов, выявления атеросклеротических изменений и тромбообразования.
   • Ангиография – для визуализации сосудов и определения области stenosis или occlusion.
   • Оценка уровня кислорода в капиллярах (пульсоксиметрия) – для определения степени кислородного голодания тканей.
   • Исследование кровоснабжения с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) – для более детального изучения состояния сосудов.

4. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   • Оценка состояния пациента: Первоначальные действия включают проверку vital signs (пульс, артериальное давление, сатурация кислорода) для определения тяжести состояния.
   • Обеспечение иммобилизации конечности: Необходимо обеспечить покой и, при возможности, возвышенное положение ноги, чтобы уменьшить боль и отек.
   • Обезболивание: Применение анальгетиков (например, НПВП) для снятия болевого синдрома и снижения воспаления.
   • Обеспечение доступа к сосудистому хирургу: Быстрая консультация с сосудистым хирургом для возможной катетеризации и решения о дальнейших лечебных процедурах, включая реваскуляризацию или хирургическое вмешательство.
   • Контроль и лечение возможной инфекции: Обработка язвы, назначение антибиотиков, если есть признаки инфицирования.
   • Обучение пациентов о профилактике: Инструктаж о важности отказа от курения, контроле уровня глюкозы и холестерина, а также изменении в образе жизни.

Каждый этап алгоритма ориентирован на устранение болевых симптомов и предотвращение дальнейших осложнений, а также на улучшение общего состояния пациента.