Анкета на тему диспансерного наблюдения с ИБС

Вот пример анкеты на тему диспансерного наблюдения у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Такой опрос может использоваться для оценки состояния пациентов после проведения обследований и лечения, а также для улучшения качества диспансерного наблюдения. --- **Анкета для оценки диспансерного наблюдения у пациентов с ИБС** 1. Общие данные пациента: - Фамилия, имя, отчество: ________________________ - Возраст: __________ лет - Пол: [ ] Мужчина [ ] Женщина - Контактные данные (телефон, email): ________________________ - Страховая медицинская организация: ________________________ 2. История заболевания и лечение: - Диагноз по МКБ-10 (ИБС): ________________________ - Дата постановки диагноза: ____________ - Оперативное лечение (протезирование, коронарное шунтирование): [ ] Да [ ] Нет Если да, укажите (дата, тип операции): ________________________ - Назначенное медикаментозное лечение: _______________________________________________________________________ 3. Статус и жалобы в настоящий момент: - Область жалоб за последние 3 месяца: [ ] Боль в груди [ ] Одышка [ ] Серцебитие [ ] Вялость, слабость [ ] Другие: ________________________ - Есть ли у вас приступы стенокардии? [ ] Да [ ] Нет Если да, как часто: ________________________ - Насколько интенсивны ваши жалобы по шкале от 1 до 10? (1 — минимально, 10 — максимально) ________________________ 4. Соблюдение режима и лечения: - Принимаете ли вы назначенные медикаменты? [ ] Да [ ] Нет Если нет — почему: ________________________ - Физическая активность (по мнению врача): [ ] Рекомендуемый уровень [ ] Недостаточный [ ] Избыточный - Соблюдаете ли диету? [ ] Да [ ] Нет Если нет — причины: ________________________ 5. Контрольные мероприятия: - Последний электрокардиограммы (ЭКГ): дата ___________ Результаты: ________________________ - Последнее холтеровское мониторирование: дата ___________ Результаты: ________________________ - Последний кинестезионный стресс-тест: дата ___________ Результаты: ________________________ - Какие лабораторные анализы сдали в последний раз? (например, холестерин, триглицериды): ________________________ 6. Информация о диспансерном наблюдении: - Посещаете ли вы кардиолога регулярно? [ ] Да [ ] Нет - Частота визитов к врачу: ________________________ - Получаете ли вы рекомендации по корректировке терапии или образа жизни? [ ] Да [ ] Нет - Есть ли у вас трудности с выполнением рекомендаций врача? [ ] Да [ ] Нет Если да — какие: ________________________ 7. Вопросы и предложения: - Какие трудности возникают при диспансерном наблюдении? _______________________________________________________________________ - Что бы вы хотели улучшить в организации диспансерного наблюдения? _______________________________________________________________________ --- Если потребуется, анкета может быть дополнена или адаптирована под конкретные требования или особенности вашей медицинской организации.