Анкета на тему диспансерного наблюдения с ИБС

Вот пример анкеты на тему диспансерного наблюдения у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Такой опрос может использоваться для оценки состояния пациентов после проведения обследований и лечения, а также для улучшения качества диспансерного наблюдения.

Анкета для оценки диспансерного наблюдения у пациентов с ИБС

1. Общие данные пациента:

   • Фамилия, имя, отчество: ________________________
   • Возраст: __________ лет
   • Пол:
     [ ] Мужчина
     [ ] Женщина
   • Контактные данные (телефон, email): ________________________
   • Страховая медицинская организация: ________________________

2. История заболевания и лечение:

   • Диагноз по МКБ-10 (ИБС): ________________________
   • Дата постановки диагноза: ____________
   • Оперативное лечение (протезирование, коронарное шунтирование):
     [ ] Да
     [ ] Нет
     Если да, укажите (дата, тип операции): ________________________
   • Назначенное медикаментозное лечение:

     ---

3. Статус и жалобы в настоящий момент:

   • Область жалоб за последние 3 месяца:
     [ ] Боль в груди
     [ ] Одышка
     [ ] Серцебитие
     [ ] Вялость, слабость
     [ ] Другие: ________________________
   • Есть ли у вас приступы стенокардии?
     [ ] Да
     [ ] Нет
     Если да, как часто: ________________________
   • Насколько интенсивны ваши жалобы по шкале от 1 до 10? (1 — минимально, 10 — максимально) ________________________

4. Соблюдение режима и лечения:

   • Принимаете ли вы назначенные медикаменты?
     [ ] Да
     [ ] Нет
     Если нет — почему: ________________________
   • Физическая активность (по мнению врача):
     [ ] Рекомендуемый уровень
     [ ] Недостаточный
     [ ] Избыточный
   • Соблюдаете ли диету?
     [ ] Да
     [ ] Нет
     Если нет — причины: ________________________

5. Контрольные мероприятия:

   • Последний электрокардиограммы (ЭКГ): дата ___________
     Результаты: ________________________
   • Последнее холтеровское мониторирование: дата ___________
     Результаты: ________________________
   • Последний кинестезионный стресс-тест: дата ___________
     Результаты: ________________________
   • Какие лабораторные анализы сдали в последний раз? (например, холестерин, триглицериды): ________________________

6. Информация о диспансерном наблюдении:

   • Посещаете ли вы кардиолога регулярно?
     [ ] Да
     [ ] Нет
   • Частота визитов к врачу: ________________________
   • Получаете ли вы рекомендации по корректировке терапии или образа жизни?
     [ ] Да
     [ ] Нет
   • Есть ли у вас трудности с выполнением рекомендаций врача?
     [ ] Да
     [ ] Нет
     Если да — какие: ________________________

7. Вопросы и предложения:

   • Какие трудности возникают при диспансерном наблюдении?

     ---

   • Что бы вы хотели улучшить в организации диспансерного наблюдения?

     ---

Если потребуется, анкета может быть дополнена или адаптирована под конкретные требования или особенности вашей медицинской организации.