Форма направления на рентген кабинет

Конечно! Вот пример формы направления на рентгеновское обследование, которую можно использовать в медицинской организации: --- **Форма направления на рентгенологическое исследование** **Пациент:** Фамилия, имя, отчество: _______________________________ Дата рождения: ____ / ____ / _______ Пол: _____ Медицинский страховой полис: _______________________________ **Диагностические данные:** Жалобы и клиническое направление: _______________________________ Предполагаемый диагноз или причина направления: _______________________________ **Объект исследования:** ○ Грудная клетка (Рентгенография органов грудной клетки) ○ Желудочно-кишечный тракт (Абдоминальное рентгеновское исследование) ○ Позвонки / позвоночник (Рентген позвоночника) ○ Суставы (например, коленный, локтевой) ○ Другие (указать): ____________________________________ **Цель исследования:** □ Диагностика (уточнить заболевание) □ Контроль эффективности лечения □ Предоперационная оценка □ Иное: ____________________________________ **Направление:** Врач: _______________________________________ Подпись: _____________________________________ Лечащий врач / специалист: ______________________ Дата направления: ____ / ____ / ______ **Дополнительно:** Рекомендуемое время обследования: ____ / ____ / ______ Особые указания (если есть): _______________________________ --- Если нужно, я могу помочь подготовить более формальный или сокращённый вариант, или адаптировать его под конкретные требования.