Город год 1. Социальный паспорт семьи 1.1. Сведения о родителях Мать ФИО Дата рождения Адрес места жительства Место работы Контактная информация (телефон) Льготная категория Дополнительная информация Отец ФИО Дата рождения Адрес места жительства Место работы Контактная информация (телефон) Льготная категория Дополнительная информация 1.2. Сведения о детях ФИО Дата рождения Занятость несовершеннолетнего (детский сад, школа, другое учебное заведение) Примечание 1.3. Сведения о лицах, совместно проживающих с семьёй ФИО Дата рождения Степень родства Род занятий Контактная информация Адрес регистрации 1.4. Социальная информация о семье Жилищно-бытовые условия Санитарное состояние жилого помещения Категория семьи Источники дохода семьи Данные о получении льгот, пособий Социальные особенности семьи и брака родителей 1.5. Показания к осуществлению социального сопровождения ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.6. Виды помощи, в которой нуждается семья ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.7. Предполагаемый уровень сопровождения семьи ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. План мероприятий по социальному сопровождению семьи 2.1. Индивидуальная программа социального сопровождения семьи разработана повторно/впервые (нужное подчеркнуть) на срок до__________ 2.2. Информация о причинах/обстоятельствах обращения заявителя/семьи Дата обращения Категория семьи Причина обращения (заявленная проблема) Выявленная проблема Цель ИПССС Ожидаемый результат ИПССС 2.3. План мероприятий по социальному сопровождению семьи Цель Мероприятия Ответственные Место проведения Сроки Отметка о выполнении или невыполнении (с указанием причины) СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВАЯ ПОМОЩЬ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ 2.4. Промежуточный контроль результативности мероприятий по социальному сопровождению семьи __________________________________________________________ 2.5. Результат Дата снятия семьи с социального сопровождения Основание для прекращения социального сопровождения семьи Решение 2.6. Отказ от социального сопровождения семьи Наименование вида помощи, от которой отказывается семья Причина отказа Дата отказа Подпись заявителя 2.7. Заключение о выполнении/продолжении социального сопровождения семьи _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.8. Рекомендации семье __________________________________________________________________________________________________________________________ Куратор семьи _____________________________________________________ Члены семьи С индивидуальной программой социального сопровождения семьи согласен ________________________________________(ФИО)____________(подпись) «___»______________20______г. ________________________________________(ФИО)____________(подпись) «___»______________20______г.