Кратко: на фото готовый бланк согласия. Если вы согласны на прививку, подчеркните слово «согласие», заполните данные родителя и ребёнка, укажите название прививки, затем поставьте дату и подпись.
Как заполнить бланк
- После слов «Я, …» напишите полностью ФИО родителя или законного представителя.
- Укажите дату рождения взрослого и адрес проживания.
- В строке о ребёнке напишите его полные ФИО и дату рождения.
- После слов «даю согласие на проведение…» укажите точное название прививки, например:
«профилактической прививки против гриппа».
Если название неизвестно, уточните его у медработника — не вписывайте наугад. - Внизу укажите дату и поставьте свою подпись. За ребёнка подписывает родитель или законный представитель.
- Строки для подписи и ФИО медицинского работника оставьте медработнику.
Пример формулировки:
Я, [ФИО родителя], даю согласие на проведение моему ребёнку [ФИО ребёнка, дата рождения] профилактической прививки против [название].
Дата: «_» ______ 20 г. Подпись: ______
Если бланк выдали в школе, его обычно передают школьной медсестре; если в поликлинике — в прививочный кабинет или регистратуру.
