Пересказ Пропедевтики по Гребневу темы Сердечно-сосудистой системы
Краткий ответ
Тему сердечно-сосудистой системы по пропедевтике удобно пересказывать по единой логике: жалобы и анамнез → осмотр → пальпация → перкуссия → аускультация → дополнительные методы → сердечные синдромы. Главные практические навыки — оценить пульс и верхушечный толчок, определить границы сердца, выслушать тоны и шумы, распознать левожелудочковую/правожелудочковую недостаточность и основные клапанные пороки.
Готовый пересказ по плану
1. Что изучает пропедевтика ССС
Пропедевтика не ставит окончательный диагноз, а учит выявлять признаки болезни сердца и сосудов и объединять их в синдромы. Обследование идёт от простого к сложному: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, затем ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография и лабораторные методы.
2. Жалобы и анамнез
Основные жалобы:
- боль в области сердца;
- одышка;
- сердцебиение и перебои;
- отёки;
- кашель, кровохарканье;
- обмороки, головокружение;
- быстрая утомляемость.
Важно уточнять условия возникновения, длительность, чем снимается боль.
При стенокардии боль давящая, сжимающая, за грудиной, отдаёт в левую руку, лопатку, шею, длится несколько минут, уменьшается от нитроглицерина. При инфаркте миокарда боль сильнее и длительнее, нитроглицерин полностью не помогает. При перикардите боль может зависеть от дыхания и положения тела. При плеврите боль связана с дыханием и кашлем.
Одышка при левожелудочковой недостаточности усиливается в горизонтальном положении; возможны приступы удушья ночью — «сердечная астма». Отёки при сердечной недостаточности обычно начинаются с нижних конечностей, симметричны, усиливаются к вечеру.
В анамнезе выясняют артериальную гипертензию, перенесённые инфаркты, ревматизм, пороки, аритмии, наследственность, курение, сахарный диабет, нарушение липидного обмена.
3. Осмотр
Обращают внимание на:
- положение больного — при тяжёлой левожелудочковой недостаточности он сидит с опущенными ногами (ортопно);
- кожу — бледность, акроцианоз, «митральный румянец»;
- отёки;
- набухание шейных вен — признак правосердечной недостаточности;
- пульсацию сосудов, «пляску каротид» при аортальной недостаточности;
- форму грудной клетки, видимый верхушечный толчок, «сердечный горб».
4. Пальпация
Оценивают:
- верхушечный толчок: локализация, ширина, высота, сила. В норме — в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 1–2 см;
- пульс на лучевых артериях: частота, ритм, наполнение, напряжение, величина, форма, симметричность;
- дефицит пульса — когда число сердечных сокращений при аускультации больше числа пульсовых волн;
- «кошачье мурлыканье» — пальпируемый сердечный шум: диастолическое на верхушке при митральном стенозе, систолическое над аортой при аортальном стенозе;
- отёки, увеличение печени, пульсацию печени при недостаточности трикуспидального клапана.
5. Перкуссия
Определяют границы относительной и абсолютной тупости сердца.
В норме границы относительной тупости:
- правая — IV межреберье, на 1–1,5 см кнаружи от правого края грудины;
- левая — V межреберье, на 1–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
- верхняя — на уровне III ребра по левой окологрудинной линии.
При расширении отделов сердца границы смещаются: влево — при гипертрофии/дилатации левого желудочка, вправо — правого, вверх — левого предсердия или лёгочной артерии.
6. Аускультация
Основные точки выслушивания:
- верхушка сердца — митральный клапан;
- IV–V межреберье слева у грудины — трикуспидальный клапан;
- II межреберье слева у грудины — клапан лёгочной артерии;
- II межреберье справа у грудины — аортальный клапан;
- III–IV межреберье слева у грудины — точка Боткина–Эрба.
I тон образуется при закрытии атриовентрикулярных клапанов, лучше слышен на верхушке. II тон — при закрытии полулунных клапанов, лучше на основании сердца.
Оценивают:
- частоту и ритм;
- громкость тонов, их расщепление;
- акцент II тона над аортой или лёгочной артерией;
- дополнительные тоны — III, IV, тон открытия митрального клапана, ритм галопа;
- шумы.
Систолический шум выслушивается между I и II тоном, диастолический — между II и следующим I тоном.
Типичные шумы:
- митральный стеноз — диастолический шум на верхушке, хлопающий I тон, акцент II тона над лёгочной артерией;
- недостаточность митрального клапана — систолический шум на верхушке, ослабление I тона;
- аортальный стеноз — грубый систолический шум во II межреберье справа и над сонными артериями, малый и медленный пульс;
- аортальная недостаточность — диастолический шум в точке Боткина–Эрба, высокое систолическое и низкое диастолическое давление, «пульс Корригана»;
- недостаточность трикуспидального клапана — систолический шум у нижнего края грудины, набухание шейных вен, увеличение печени;
- стеноз лёгочной артерии — систолический шум во II межреберье слева.
7. Основные сердечные синдромы
Коронарная недостаточность: стенокардия, инфаркт миокарда. Ведущий признак — ангинозная боль.
Артериальная гипертензия: стойкое повышение АД, головные боли, признаки гипертрофии левого желудочка.
Недостаточность кровообращения:
- левожелудочковая — одышка, ортопно, кашель, влажные хрипы, приступы сердечной астмы, отёк лёгких;
- правожелудочковая — отёки, увеличение печени, асцит, гидроторакс, набухание шейных вен.
Пороки сердца: митральные, аортальные, трикуспидальные, лёгочной артерии.
Нарушения ритма: тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. Основной метод подтверждения — ЭКГ.
Перикардит: боль, шум трения перикарда, ослабление тонов при выпоте.
8. Дополнительные методы
- ЭКГ — ритм, частота, положение электрической оси, гипертрофия, ишемия, инфаркт, аритмии;
- ЭхоКГ — размеры камер, толщина миокарда, функция клапанов, фракция выброса;
- рентгенография грудной клетки — конфигурация сердца, лёгочный рисунок;
- лабораторные методы — маркеры повреждения миокарда, липиды, электролиты;
- суточное мониторирование ЭКГ и АД, нагрузочные пробы, ангиография.
Каркас ответа на зачёте
- ССС изучают через жалобы → анамнез → осмотр → пальпацию → перкуссию → аускультацию.
- Наиболее информативные физикальные признаки: пульс, верхушечный толчок, границы сердца, тоны и шумы.
- Затем называю основные синдромы: ИБС, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, пороки, аритмии.
- В конце — чем подтверждается синдром: ЭКГ, ЭхоКГ, рентген, лабораторные данные.
Проверь себя
Пять точек аускультации сердца?
Верхушка; IV–V межреберье слева у грудины; II межреберье слева у грудины; II межреберье справа у грудины; точка Боткина–Эрба.Чем отличается относительная и абсолютная тупость сердца?
Относительная — истинные границы сердца; абсолютная — участок, где сердце прилежит к грудной стенке непосредственно, без прикрытия лёгкими.Признаки левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности?
Слева — одышка, ортопно, кашель, хрипы, отёк лёгких. Справа — отёки, увеличение печени, асцит, набухание шейных вен.Главные шумы при пороках?
Митральный стеноз — диастолический на верхушке; митральная недостаточность — систолический на верхушке; аортальный стеноз — систолический во II межреберье справа; аортальная недостаточность — диастолический в точке Боткина–Эрба.Что такое дефицит пульса?
Состояние, когда при аускультации число сердечных сокращений больше числа пульсовых волн, например при мерцательной аритмии.
Если нужно, могу отдельно сделать краткий пересказ строго одного раздела: например, только аускультацию сердца, только пороки клапанов или только методы обследования.
Обсуждение
4 сообщенияПодробнее о синдромах
Краткий ответ
Синдром в пропедевтике — это устойчивое сочетание симптомов, объединённых общим патогенезом. По ССС удобно держать в голове 10 синдромов и для каждого знать три вещи: ведущая жалоба → ключевой физикальный признак → чем подтверждается. Тогда на зачёте не придётся вспоминать всё подряд.
Таблица-навигатор
| Синдром | Ведущий признак | Основное подтверждение |
|---|---|---|
| Коронарная недостаточность | Ангинозная боль | ЭКГ, тропонины |
| Артериальная гипертензия | Стойкое повышение АД | Измерение АД, ЭКГ/ЭхоКГ |
| Артериальная гипотензия | Снижение АД, обмороки | Измерение АД, ЭКГ |
| Острая левожелудочковая недостаточность | Удушье, влажные хрипы | Осмотр, рентген, ЭхоКГ |
| Хроническая сердечная недостаточность | Одышка и/или отёки | ЭхоКГ, фракция выброса |
| Порок сердца | Шум и изменение тонов | ЭхоКГ |
| Нарушение ритма и проводимости | Перебои, неритмичный пульс | ЭКГ |
| Перикардит | Боль, шум трения перикарда | ЭКГ, ЭхоКГ |
| Миокардит | Ослабление тонов после инфекции | ЭКГ, ЭхоКГ, лаборатория |
| ТЭЛА | Внезапная одышка, акцент II тона | ЭКГ, D-димер, КТ |
| Лёгочное сердце | Правожелудочковая недостаточность | ЭКГ, ЭхоКГ, рентген |
1. Коронарная недостаточность
Суть: несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям.
Стенокардия:
- боль давящая, сжимающая, за грудиной;
- отдаёт в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть;
- длится 1–15 минут;
- возникает при нагрузке, холоде, эмоциях;
- снимается нитроглицерином.
Инфаркт миокарда:
- боль сильнее и длительнее, часто в покое;
- нитроглицерин полностью не снимает;
- возможны страх, потливость, тошнота, падение АД;
- при аускультации — ослабление I тона, иногда ритм галопа;
- ЭКГ: подъём ST, патологический зубец Q, изменения T;
- лабораторно: тропонины, МВ-КФК.
Важно отличать: кардиалгия при нейроциркуляторной дистонии обычно колющая, не связана чётко с нагрузкой, нитроглицерин не помогает.
2. Артериальная гипертензия
Суть: стойкое повышение артериального давления. В пропедевтике важно не только зафиксировать цифры, но и найти признаки поражения органов-мишеней.
Жалобы: головная боль, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек», боли в сердце, одышка.
Осмотр и физикальные данные:
- акцент II тона над аортой;
- усиленный верхушечный толчок;
- смещение левой границы сердца влево;
- пульс напряжённый.
Подтверждение и оценка:
- измерение АД на обеих руках;
- ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка;
- ЭхоКГ — толщина миокарда, размеры камер;
- осмотр глазного дна, УЗИ почек — поиск симптоматической гипертензии.
Дифференциация: эссенциальная гипертензия vs симптоматическая (почечная, эндокринная, гемодинамическая).
3. Артериальная гипотензия и обмороки
Суть: снижение АД ниже индивидуальной нормы с признаками недостаточности кровоснабжения.
Жалобы: слабость, головокружение, потемнение в глазах, обмороки, зябкость.
Осмотр: бледность, холодные конечности, малый и мягкий пульс, снижение АД.
Важно: обморок может быть кардиогенным (аритмия, порок, ТЭЛА) и некардиогенным (вазовагальный, ортостатический). Кардиогенный обморок без предвестников, при нагрузке или в положении лёжа — тревожный признак.
4. Острая левожелудочковая недостаточность
Суть: резкое падение насосной функции левого желудочка с застоем крови в малом круге.
Сердечная астма:
- внезапный приступ удушья, чаще ночью;
- вынужденное положение — сидя с опущенными ногами (ортопно);
- кашель, сухие хрипы;
- бледность, акроцианоз, потливость;
- пульс частый, малый.
Отёк лёгких:
- клокочущее дыхание;
- влажные мелкопузырчатые хрипы;
- выделение пенистой мокроты;
- критическое падение оксигенации.
Подтверждение: осмотр, рентген грудной клетки, ЭхоКГ, при возможности — оценка фракции выброса.
5. Хроническая сердечная недостаточность
Суть: сердце не обеспечивает потребности организма при обычной нагрузке.
Левожелудочковая недостаточность
- одышка при нагрузке, затем в покое;
- ортопно;
- кашель, особенно ночной;
- влажные хрипы в нижних отделах лёгких;
- возможны кровохарканье, сердечная астма.
Правожелудочковая недостаточность
- отёки на нижних конечностях, симметричные, усиливаются к вечеру;
- набухание шейных вен;
- увеличение и болезненность печени;
- асцит, гидроторакс;
- акроцианоз.
Бивентрикулярная
Сочетание обоих вариантов.
Физикально: ослабление тонов, ритм галопа, тахикардия, смещение границ сердца, влажные хрипы, увеличение печени.
Подтверждение: ЭхоКГ — фракция выброса, размеры камер; ЭКГ; рентген; лабораторные маркеры.
6. Приобретённые пороки сердца
Общий принцип: порок — это поражение клапана с нарушением его открытия (стеноз) или закрытия (недостаточность). В пропедевтике порок распознают по изменению тонов, шуму, пульсу и давлению, а подтверждают ЭхоКГ.
| Порок | Тон | Шум | Пульс/АД | Дополнительно |
|---|---|---|---|---|
| Митральный стеноз | Хлопающий I тон | Диастолический на верхушке | Частый, малый | Акцент II тона над лёгочной артерией, «митральный румянец» |
| Митральная недостаточность | Ослабление I тона | Систолический на верхушке | Частый | Расширение левого предсердия и желудочка |
| Аортальный стеноз | Ослабление II тона над аортой | Грубый систолический во II межреберье справа, проводится на сонные артерии | Малый, медленный | Головокружения, обмороки, стенокардия |
| Аортальная недостаточность | Ослабление II тона | Диастолический в точке Боткина–Эрба | Высокое систолическое, низкое диастолическое | «Пляска каротид», пульс Корригана |
| Трикуспидальная недостаточность | Ослабление I тона у грудины | Систолический у нижнего края грудины | — | Набухание шейных вен, увеличение печени, пульсация печени |
Важно: шум при пороке нужно описывать по схеме: фаза, точка максимума, тембр, проведение, связь с тонами.
7. Нарушения ритма и проводимости
Суть: изменение частоты, регулярности или последовательности сердечных сокращений.
Основные варианты:
- тахикардия;
- брадикардия;
- экстрасистолия;
- мерцательная аритмия;
- блокады сердца.
Физикально:
- изменение частоты пульса;
- неритмичный пульс;
- дефицит пульса при мерцательной аритмии;
- выпадение пульсовых волн при блокадах.
Подтверждение: ЭКГ — основной метод. При мерцательной аритмии пульс неритмичный, число пульсовых волн меньше числа сердечных сокращений.
8. Перикардит
Суть: воспаление перикарда.
Сухой перикардит:
- боль за грудиной, зависит от дыхания и положения тела;
- шум трения перикарда — нежный, скребущий, не исчезает при задержке дыхания;
- тоны могут быть не изменены.
Выпотной перикардит:
- боль может уменьшаться;
- тоны резко ослаблены;
- расширение границ сердца;
- набухание шейных вен, падение АД при тампонаде;
- ЭхоКГ — жидкость в полости перикарда.
Подтверждение: ЭКГ, ЭхоКГ, рентген.
9. Миокардит
Суть: воспаление миокарда, чаще после инфекции.
Жалобы: слабость, одышка, боли в сердце, перебои, повышение температуры.
Физикально:
- ослабление I тона;
- тахикардия, не соответствующая температуре;
- возможны шумы, ритм галопа;
- признаки сердечной недостаточности.
Подтверждение: ЭКГ, ЭхоКГ, лабораторные маркеры воспаления и повреждения миокарда.
10. Инфекционный эндокардит
Суть: инфекционное поражение эндокарда, чаще клапанов.
Ключевые признаки:
- лихорадка;
- шум вновь появившийся или изменившийся;
- периферические признаки — петехии, узелки Ослера, пятна Рота;
- увеличение селезёнки;
- анемия.
Подтверждение: ЭхоКГ — вегетации на клапанах; посевы крови.
11. ТЭЛА
Суть: закупорка лёгочной артерии тромбом.
Жалобы: внезапная одышка, боль в груди, кашель, кровохарканье, обморок.
Физикально:
- тахикардия;
- акцент II тона над лёгочной артерией;
- набухание шейных вен;
- возможны хрипы, шум трения плевры;
- падение АД при массивной ТЭЛА.
Подтверждение: ЭКГ, D-димер, КТ-ангиография лёгочных артерий, ЭхоКГ.
12. Лёгочное сердце
Суть: гипертрофия и/или дилатация правого желудочка вследствие лёгочной гипертензии.
Острое: при ТЭЛА, пневмотораксе — внезапная одышка, тахикардия, акцент II тона, падение АД.
Хроническое: при ХОБЛ и других заболеваниях лёгких — одышка, цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени, отёки.
Подтверждение: ЭКГ — признаки перегрузки правых отделов; ЭхоКГ; рентген.
Как отвечать на зачёте
Используй шаблон из четырёх шагов:
- Назови синдром и его суть — одно предложение.
- Перечисли ведущие жалобы — 2–3 главных.
- Опиши физикальные признаки — осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
- Скажи, чем подтверждается — ЭКГ, ЭхоКГ, рентген, лаборатория.
Пример:
«Синдром хронической левожелудочковой недостаточности — это неспособность левого желудочка обеспечить адекватный выброс. Ведущие жалобы — одышка при нагрузке и в покое, ортопно, ночной кашель. Физикально — влажные хрипы в нижних отделах лёгких, ослабление I тона, тахикардия, ритм галопа. Подтверждается ЭхоКГ со снижением фракции выброса и ЭКГ».
Проверь себя
Чем отличается боль при стенокардии от боли при перикардите?
Стенокардия — давящая, связана с нагрузкой, снимается нитроглицерином. Перикардит — зависит от дыхания и положения тела, есть шум трения перикарда.Какие признаки правожелудочковой недостаточности?
Отёки, набухание шейных вен, увеличение печени, асцит, гидроторакс.Как отличить митральный стеноз от митральной недостаточности по аускультации?
Стеноз — диастолический шум на верхушке и хлопающий I тон. Недостаточность — систолический шум на верхушке и ослабление I тона.Что такое дефицит пульса и при каком синдроме он встречается?
Превышение числа сердечных сокращений над числом пульсовых волн; типичен для мерцательной аритмии.Какой синдром проявляется акцентом II тона над лёгочной артерией и внезапной одышкой?
ТЭЛА, а также острое лёгочное сердце.
Если нужно, могу дальше разобрать только пороки клапанов в формате «шум → точка → проведение → гемодинамика» или сделать сравнительную таблицу лево- и правожелудочковой недостаточности.
Подробнее о ревматизме,экстракардиальных поражениях,лабораторная диагностика
Краткий ответ
Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, ОРЛ) — постинфекционное аутоиммунное заболевание после ангины, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А. Поражает в первую очередь сердце, но диагностируется во многом по экстракардиальным признакам (полиартрит, хорея, эритема, узелки) и лабораторным маркёрам стрептококковой инфекции и воспаления. Главное правило: ревматизм подозревают, когда есть доказанная стрептококковая инфекция + большие критерии + лабораторное подтверждение воспаления. Исход — формирование порока сердца.
1. Ревматизм: суть и логика заболевания
Механизм (патогенез) в три шага:
- Инфекция: ангина или фарингит, вызванные β-гемолитическим стрептококком группы А.
- Срыв иммунной толерантности: антитела и Т-лимфоциты против стрептококковых антигенов перекрёстно реагируют с тканями сердца (молекулярная мимикрия — М-протеин стрептококка похож на миозин и клапанные структуры).
- Аутоиммунное воспаление: через 1–3 недели после ангины развиваются вальвулит, миокардит, серозит, артрит и другие поражения.
Почему это пропедевтическая тема: ревматизм — классическая модель, где нужно связать инфекцию, иммунитет, поражение сердца и формирование порока.
Ключевой факт: клапанный порок формируется не сразу, а через месяцы–годы. Поэтому ранняя диагностика ОРЛ = профилактика порока.
Фазы течения:
- активная (I, II, III степень активности);
- неактивная;
- первичный ревматизм (первая атака) и возвратный (повторная атака, риск порока выше).
2. Клиника: кардит как центральный синдром
Ревматический кардит — обязательный и самый опасный компонент.
Симптомы:
- боль в области сердца, перебои;
- одышка при нагрузке;
- сердцебиение;
- при тяжёлом течении — признаки сердечной недостаточности.
Физикально:
- тахикардия, не соответствующая температуре;
- ослабление I тона на верхушке;
- систолический шум на верхушке (при вальвулите);
- возможны ритм галопа, расширение границ сердца;
- при перикардите — шум трения перикарда.
На ЭКГ: удлинение интервала PR (атриовентрикулярная блокада I степени), изменения ST–T. На ЭхоКГ: утолщение створок, регургитация, выпот в полости перикарда.
Важно: кардит при ОРЛ почти всегда сочетается с экстракардиальными проявлениями — по одному кардиту ОРЛ не ставят.
3. Экстракардиальные поражения
3.1. Ревматический полиартрит
- поражаются крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные);
- характерна летучесть: воспаление «переходит» с сустава на сустав за 1–2 дня;
- симметричность, отёчность, резкая боль, ограничение движений;
- кожа над суставом горячая, гиперемированная;
- не оставляет деформаций — это ключевое отличие от ревматоидного артрита;
- быстро, за 1–3 дня, купируется НПВС/салицилатами (диагностический признак).
3.2. Малая хорея (хорея Сиденгама)
- позднее проявление — через 2–6 месяцев после атаки;
- гиперкинезы: непроизвольные подёргивания мышц лица, конечностей, гримасничание, «симптом червячка» при высовывании языка;
- мышечная гипотония;
- эмоциональная лабильность, плаксивость, раздражительность, снижение успеваемости в школе;
- усиливается при волнении, исчезает во сне;
- коленный рефлекс может быть угнетён или изменён.
Хорея — часто единственный признак ОРЛ у детей, поэтому её легко пропустить.
3.3. Кольцевидная (аннулярная) эритема
- розовые или красные кольца диаметром 2–10 см на коже туловища, конечностей, не выступают над кожей;
- не зудят, не шелушатся, быстро исчезают;
- признак высокой активности процесса, но встречается редко (у 5–10% больных).
3.4. Подкожные ревматические узелки
- плотные безболезненные образования 0,5–2 см;
- над костными выступами: локти, колени, затылок, остистые отростки;
- кожа над ними не изменена;
- держатся несколько недель, встречаются редко.
3.5. Другие экстракардиальные проявления
- серозиты: плеврит (боль в груди, шум трения плевры), перитонит (абдоминальный синдром — боли в животе, могут симулировать аппендицит);
- поражение почек: нефрит — гематурия, протеинурия, гипертензия;
- васкулиты, узловатая эритема;
- поражение нервной системы помимо хореи: энцефалит, менингизм;
- лихорадка — обычно 38–39 °C, часто без озноба;
- общая слабость, потливость, снижение аппетита.
3.6. Клинические критерии (Киселя–Джонса, в модификации АРР)
Большие критерии:
- кардит;
- полиартрит;
- хорея;
- кольцевидная эритема;
- подкожные ревматические узелки.
Малые критерии:
- лихорадка;
- артралгии;
- лабораторные: ускорение СОЭ, положительный СРБ;
- удлинение интервала PR на ЭКГ;
- данные о перенесённой стрептококковой инфекции (АСЛО ↑, перенесённая ангина).
Диагноз ОРЛ правомочен, если есть 2 больших или 1 большой + 2 малых критерия + подтверждённая стрептококковая инфекция.
4. Лабораторная диагностика
Лаборатория при ревматизме решает три задачи: подтвердить стрептококковую инфекцию, оценить активность воспаления, исключить другие болезни.
4.1. Подтверждение стрептококковой инфекции
| Показатель | Что отражает | Норма/трактовка |
|---|---|---|
| АСЛО (антистрептолизин О) | антитела к стрептолизину | норма до 200–250 МЕ/мл, при ОРЛ ↑ |
| АСК (антистрептокиназа) | антитела к стрептокиназе | ↑ |
| АСГ (антистрептогиалуронидаза) | антитела к гиалуронидазе | ↑ |
| Анти-ДНКаза B | антитела к ДНКазе B | ↑, наиболее специфичен |
| Мазок из зева | β-гемолитический стрептококк группы А | положительный |
| Экспресс-тест на стрептококк | антиген | положительный |
Важно: АСЛО повышается не сразу, а через 1–3 недели, и может оставаться высоким месяцами. Нормальный АСЛО не исключает ОРЛ, если атака была давно.
4.2. Маркёры активности воспаления
ОАК:
- лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг влево;
- ускорение СОЭ — главный маркёр активности;
- анемия при длительном течении.
Биохимия и «острофазовые» показатели:
- СРБ — положительный;
- фибриноген ↑;
- серомукоиды ↑;
- сиаловые кислоты ↑;
- гаптоглобин ↑;
- α2- и γ-глобулины ↑ на электрофорезе;
- ДФА-проба (дифениламиновая) — ↑.
4.3. Иммунологические показатели
- повышение IgG, IgM;
- ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы) ↑;
- снижение комплемента;
- антикардиальные антитела — при кардите;
- ревматоидный фактор при ревматизме, как правило, отрицательный — это важное отличие от ревматоидного артрита;
- антинуклеарные антитела (АНФ) отрицательны — отличает от СКВ.
4.4. Инструментальные методы (для полноты картины)
- ЭКГ — удлинение PR, нарушения ритма, изменения ST–T;
- ЭхоКГ — утолщение створок, регургитация, выпот в перикарде, оценка порока;
- рентгенография грудной клетки — размеры сердца, признаки застоя;
- ФКГ — шумы и тоны (при наличии аппаратуры).
4.5. Степени активности
| Степень | СОЭ | СРБ | Серомукоиды | Клиника |
|---|---|---|---|---|
| I (минимальная) | до 20 мм/ч | ± | слегка ↑ | слабые признаки |
| II (умеренная) | 20–40 мм/ч | ++ | ↑ | выраженные симптомы |
| III (высокая) | > 40 мм/ч | +++ | значительно ↑ | яркая клиника, осложнения |
4.6. Что нужно исключить (дифференциальная диагностика)
- ревматоидный артрит — мелкие суставы, стойкие деформации, ревматоидный фактор положительный;
- СКВ — АНФ положительный, поражение кожи, почек, серозиты;
- инфекционный эндокардит — лихорадка, шум, вегетации на ЭхоКГ, посевы крови положительные;
- реактивный артрит — связь с кишечной или урогенитальной инфекцией, HLA-B27;
- системные васкулиты.
5. Схема ответа на зачёте
- Определение: ОРЛ — аутоиммунное постинфекционное заболевание после ангины, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.
- Патогенез: молекулярная мимикрия → аутоиммунное воспаление → вальвулит и формирование порока.
- Большие критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки.
- Малые критерии: лихорадка, артралгии, СОЭ/СРБ, удлинение PR, данные о стрептококковой инфекции.
- Лаборатория: ОАК (лейкоцитоз, СОЭ), СРБ, фибриноген, серомукоиды, АСЛО и другие антистрептококковые антитела, мазок из зева.
- Инструментально: ЭКГ (PR), ЭхоКГ (вальвулит, порок), рентген.
- Исход: порок сердца, чаще митральный.
6. Проверь себя
Через какой срок после ангины развивается ОРЛ и почему?
Через 1–3 недели — нужно время для выработки антител и развития аутоиммунной реакции.Чем ревматический полиартрит отличается от ревматоидного?
Ревматический — крупные суставы, летучесть, без деформаций, быстро проходит от НПВС, ревматоидный фактор отрицательный. Ревматоидный — мелкие суставы, стойкие деформации, ревматоидный фактор положительный.Какой лабораторный показатель наиболее специфичен для стрептококковой инфекции?
Анти-ДНКаза B; АСЛО — самый доступный и часто используемый.Какие изменения на ЭКГ типичны для ревматического кардита?
Удлинение интервала PR как проявление атриовентрикулярной блокады I степени.Почему ревматизм опасен, даже если острый период прошёл?
Из-за формирования клапанного порока сердца, чаще митрального стеноза или недостаточности.
Если нужно, могу дальше разобрать ревматический кардит отдельно — по тонам, шумам и ЭхоКГ-признакам вальвулита, либо сделать сводную таблицу дифференциальной диагностики ревматизма, ревматоидного артрита и инфекционного эндокардита.
