Ниже — подробный конспект-пересказ раздела «Сердечная недостаточность. ЭКГ» по логике учебника пропедевтики внутренних болезней (Гребнев). Это изложение своими словами по структуре темы, а не дословная цитата.

I. Определение

Сердечная недостаточность (СН) — состояние, при котором сердце не способно обеспечить органы и ткани кровью в объёме, адекватном их метаболическим потребностям, сначала при нагрузке, а затем и в покое.

Ключевая мысль пропедевтики: СН — не болезнь, а синдром, то есть следствие разных заболеваний. Поэтому диагноз всегда состоит из двух частей: сам синдром + его причина.

II. Причины

Их удобно делить на три группы.

1. Поражение миокарда (миокардиальная недостаточность)

• ИБС, особенно перенесённый инфаркт и постинфарктный кардиосклероз;
• миокардиты, дистрофии миокарда, кардиомиопатии;
• диффузный кардиосклероз ревматической или атеросклеротической природы;
• токсические поражения (алкоголь, некоторые препараты).

2. Перегрузка давлением (перегрузочная)

• артериальная гипертензия;
• стеноз устья аорты, стеноз лёгочной артерии;
• лёгочная гипертензия.

3. Перегрузка объёмом

• недостаточность клапанов;
• внутрисердечные шунты;
• увеличение объёма циркулирующей крови.

4. Нарушение наполнения

• констриктивный перикардит, тампонада;
• рестриктивная кардиомиопатия;
• выраженная тахиаритмия.

III. Механизмы развития

Снижается сократительная способность или нарушается наполнение → падает сердечный выброс → включаются компенсаторные системы:

1. Симпатическая активация — тахикардия, сужение сосудов, поддержание АД.
2. РААС — задержка натрия и воды, рост объёма крови, вазоконстрикция, стимуляция гипертрофии.
3. АДГ и эндотелин — ещё больше задержки жидкости.

Сначала это помогает удержать давление, но затем запускает порочный круг: рост объёма и сопротивления → повышенная нагрузка на сердце → гипертрофия → дилатация → падение сократимости → ещё большая активация нейрогормонов → ремоделирование сердца.

Компенсаторные механизмы самого миокарда: закон Франка—Старлинга (растяжение волокна увеличивает силу сокращения) и гомеометрический механизм (гипертрофия при перегрузке давлением). Их истощение и есть переход от компенсации к декомпенсации.

IV. Классификации

По течению: острая (чаще отёк лёгких, кардиогенный шок) и хроническая.

По преимущественному поражению: левожелудочковая, правожелудочковая, тотальная.

Стадии по Стражеско—Василенко:

• I — скрытая: симптомы (одышка, тахикардия, утомляемость) только при нагрузке, гемодинамика не страдает;
• IIА — застой в одном круге кровообращения, умеренный, изменения обратны;
• IIБ — застой в обоих кругах, значительные нарушения гемодинамики;
• III — дистрофическая, необратимая, с необратимыми изменениями органов.

Функциональные классы NYHA (I–IV): I — симптомы только при необычно большой нагрузке; II — при обычной; III — при небольшой; IV — в покое.

V. Клиническая картина

Левожелудочковая СН (застой в малом круге)

Жалобы: инспираторная одышка, сначала при нагрузке, затем в покое; ортопноэ; сухой ночной кашель; быстрая утомляемость; при прогрессировании — приступы удушья (сердечная астма), кровохарканье.

Осмотр: вынужденное полусидячее положение, бледность, цианоз; при отёке лёгких — клокочущее дыхание, пенистая розовая мокрота.

Пальпация и исследование пульса: альтернирующий пульс (чередование наполнения) — неблагоприятный признак.

Перкуссия: смещение левой границы сердца влево, расширение сосудистого пучка.

Аускультация: ослабление I тона, протодиастолический ритм галопа — ранний и ценный признак; акцент II тона на лёгочной артерии; в лёгких — жёсткое дыхание, незвонкие влажные хрипы в нижних отделах, крепитация.

Правожелудочковая СН (застой в большом круге)

Жалобы: тяжесть и боль в правом подреберье, отёки, уменьшение мочеотделения днём и обильное ночью (никтурия).

Осмотр: набухание шейных вен, акроцианоз, отёки стоп и голеней, затем асцит; при длительном течении — желтушность кожи.

Пальпация: увеличенная, плотная, болезненная печень; гепатоюгулярный симптом Плеша — нажатие на печень усиливает набухание шейных вен.

Аускультация: правый ритм галопа, систолический шум трикуспидальной недостаточности, акцент II тона на лёгочной артерии.

Тотальная СН — сочетание обеих групп признаков; обычно терминальная стадия.

VI. ЭКГ при сердечной недостаточности

Главное правило: ЭКГ не подтверждает наличие СН. Её роль — указать на причину, оценить выраженность гипертрофии, выявить аритмии и блокады, определить показания к отдельным видам лечения.

1. Гипертрофия левого желудочка

• Высокий R в V5, V6, глубокий S в V1, V2.
• Критерий Соколова—Лайона: \(S_{V1} + R_{V5/V6} > 35\) мм.
• Критерий Корнелла: \(R_{aVL} + S_{V3} > 28\) мм у мужчин и \(> 20\) мм у женщин.
• Отклонение электрической оси влево.
• Депрессия сегмента ST с асимметричной инверсией T в I, aVL, V5, V6 — так называемая «перегрузка» (strain pattern).
• Уширение QRS, замедление внутреннего отклонения в V5, V6.

2. Гипертрофия правого желудочка

• \(R_{V1} > 7\) мм, \(R/S\) в V1 \(> 1\), глубокий S в V5, V6.
• Отклонение оси вправо (угол > +100°).
• Инверсия T в V1—V3.
• Признаки перегрузки правого предсердия — P pulmonale: P высокий, остроконечный, \(> 2{,}5\) мм во II, III, aVF.

3. Гипертрофия левого предсердия

• P mitrale: P уширен \(> 0{,}10\) с, двугорбый в I, II, aVL.
• Двухфазный P в V1 с широкой и глубокой отрицательной фазой (критерий Морриса).

4. Нарушения ритма

Наиболее характерна фибрилляция предсердий — при дилатации предсердий и декомпенсации. Возможны трепетание предсердий, частая желудочковая экстрасистолия, синусовая тахикардия, пароксизмы.

5. Нарушения проводимости

• Блокада левой ножки пучка Гиса — частый признак выраженной дисфункции миокарда.
• Блокада правой ножки, АВ-блокады, удлинение интервала QT.
• Практический смысл: при низкой фракции выброса и QRS ≥ 150 мс с блокадой левой ножки обсуждается ресинхронизирующая терапия.

6. Признаки перенесённого инфаркта и ишемии

Патологические зубцы Q, комплексы QS, изменения ST—T — прямой указатель на ишемическую природу СН.

7. Перегрузка правого сердца при ТЭЛА

Классический признак — S1Q3T3, отрицательные T в V1—V4, правый тип оси, блокада правой ножки.

8. Низкий вольтаж

Бывает при выпотном перикардите, амилоидозе, миокардите, ожирении, эмфиземе.

VII. Что подтверждает диагноз помимо ЭКГ

• ЭхоКГ — главный метод: размеры полостей, толщина стенок, фракция выброса, клапаны, зоны гипокинезии.
• Рентгенография грудной клетки — кардиомегалия, признаки лёгочного застоя, выпот.
• BNP / NT-proBNP — лабораторный маркер, полезен при неясной одышке.
• Клиническая оценка симптомов и признаков.

VIII. Схема ответа на экзамене

1. СН — синдром, не самостоятельная болезнь.
2. Назвать причины и механизм порочного круга.
3. Дать стадии по Стражеско—Василенко и классы NYHA.
4. Развести лево- и правожелудочковую симптоматику.
5. По ЭКГ: гипертрофия желудочков и предсердий, мерцательная аритмия, блокады, рубцы.
6. Подчеркнуть: ЭКГ не ставит диагноз, а ищет причину; окончательная оценка — по ЭхоКГ.

Проверка: если на экзамене спросят «какой самый ранний аускультативный признак левожелудочковой СН», ответ — протодиастолический ритм галопа, а не хрипы в лёгких. И нормальная ЭКГ СН не исключает.