Пересказ подробный по Гребневу Признаки правильного синусового ритма ЧСС по ЭКГ ЭКГ признаки гипертрофии предсердий и желудочков Экстрасистолы предсердий и желудочков Мерцательная аритмия Пароксизмальная тахикардия Атриовентрикулярная блокада Блокада ножек

Question 1

Задача Задача №3754112

А

Аноним

22 октября 2026 16:39 · публичный вопрос

А

Аноним 22 октября 2026 16:39

Пересказ подробный по Гребневу Признаки правильного синусового ритма ЧСС по ЭКГ ЭКГ признаки гипертрофии предсердий и желудочков Экстрасистолы предсердий и желудочков Мерцательная аритмия Пароксизмальная тахикардия Атриовентрикулярная блокада Блокада ножек

Answer

Ниже — подробный учебный пересказ в логике пропедевтики внутренних болезней (в т.ч. по Гребневу). Критерии стандартные; в разных изданиях цифры могут немного отличаться.

Кратко

При разборе ЭКГ идут по цепочке: ритм → ЧСС → предсердия → желудочки → нарушения ритма → нарушения проводимости. В норме — правильный синусовый ритм 60–100 в мин, положительный \(P\) во II и отрицательный в aVR, \(PR\) 0,12–0,20 с, \(QRS < 0{,}12\) с. При гипертрофиях меняются амплитуда и форма \(P\), вольтаж и ось \(QRS\), появляются вторичные изменения ST–T. Аритмии распознают по наличию/отсутствию \(P\), регулярности \(R–R\), ширине \(QRS\) и паузам. Блокады — по удлинению \(PR\), выпадению комплексов или уширению \(QRS\).

1. Признаки правильного синусового ритма

Водитель ритма — синусовый узел.

Критерии:

Зубец \(P\) положительный в I, II, aVF и отрицательный в aVR; в V1 часто двухфазный.
Перед каждым \(QRS\) есть \(P\), и каждый \(P\) обычно проводится в желудочки.
Форма \(P\) в одном отведении постоянная.
\(PR\) (P–Q) 0,12–0,20 с, постоянный.
\(QRS\) узкий: 0,06–0,10 с, не более 0,12 с.
\(R–R\) одинаковые — ритм правильный.
ЧСС 60–100 в мин; в покое часто 60–80.
Допустима дыхательная синусовая аритмия: \(R–R\) меняются плавно, а не хаотично.

Если \(P\) во II отрицательный, нет \(P\) перед каждым \(QRS\) или \(R–R\) резко разные — это уже не правильный синусовый ритм.

2. ЧСС по ЭКГ

При скорости 25 мм/с:

1 маленькая клетка = 0,04 с;
1 большая клетка = 0,2 с;
5 больших клеток = 1 с.

При правильном ритме: \[ \text{ЧСС} = \frac{60}{R–R\ \text{(с)}} = \frac{1500}{R–R\ \text{(малых клетках)}} = \frac{300}{R–R\ \text{(больших клетках)}}. \]

Пример: \(R–R = 4\) большие клетки → \(300/4 = 75\) в мин; \(R–R = 20\) малых клеток → \(1500/20 = 75\) в мин.

При неправильном ритме:

считают число \(QRS\) на отрезке 6 с и умножают на 10;
или на отрезке 10 с и умножают на 6;
лучше оценивать среднюю ЧСС, а при мерцательной аритмии — ещё и минимальную/максимальную.

На бумаге 50 мм/с формулы другие, поэтому сначала проверяют скорость записи.

3. ЭКГ-признаки гипертрофии предсердий и желудочков

Гипертрофия левого предсердия

\(P\) расширен: ≥0,11–0,12 с.
Часто расщеплён/двугорбый в I, II, aVL — «P-mitrale».
В V1 — двухфазный \(P\) с выраженной конечной отрицательной фазой: ≥1 мм глубиной и ≥0,04 с.
Нередко сочетается с гипертрофией левого желудочка.

Гипертрофия правого предсердия

\(P\) высокий, заострённый — «P-pulmonale».
В II, III, aVF ≥2,5 мм (0,25 мВ).
Ширина \(P\) обычно не увеличена.
В V1 может быть высокий положительный \(P\).
Часто при хронических лёгочных заболеваниях.

Гипертрофия левого желудочка

Высокий \(R\) в V5, V6, I, aVL; глубокий \(S\) в V1, V2.
Критерии:
\(S_{V1} + R_{V5/V6} > 35\) мм;
\(R_{V5/V6} > 26\) мм;
\(R_{aVL} > 11\) мм;
Cornell: \(R_{aVL} + S_{V3} > 28\) мм у мужчин и \(>20\) мм у женщин.
Отклонение электрической оси влево.
\(QRS\) может быть слегка уширен — до 0,10–0,11 с.
В V5–V6, I, aVL — депрессия ST и инверсия \(T\), дискордантные зубцу \(R\): «перегрузка» желудочка.

Гипертрофия правого желудочка

Высокий \(R\) в V1: \(R_{V1} > 7\) мм, \(R/S_{V1} > 1\), возможен тип \(qR\).
Глубокий \(S\) в V5, V6; \(R_{V1} + S_{V5/V6} > 10,5\) мм.
Отклонение оси вправо.
В V1–V3 — депрессия ST и инверсия \(T\).
Может быть \(P\)-pulmonale, уширение \(QRS\).
При congenital heart disease вольтажные критерии бывают очень выраженными.

Важно: ЭКГ-критерии гипертрофии ориентировочные; они не равны точной массе миокарда.

4. Экстрасистолы предсердные и желудочковые

Предсердная (наджелудочковая) экстрасистола

Возникает преждевременно.
Перед \(QRS\) есть внеочередной \(P'\), по форме отличающийся от синусового \(P\).
\(P'\) может наслаиваться на предшествующий \(T\) — \(T\) деформирован.
\(QRS\) обычно узкий, как в норме; при аберрации может быть широким.
Компенсаторная пауза неполная: сумма интервалов до и после экстрасистолы меньше двух нормальных \(R–R\).
Возможна блокированная предсердная экстрасистола: \(P'\) есть, \(QRS\) после неё нет.

Желудочковая экстрасистола

Преждевременный, широкий и деформированный \(QRS\) > 0,12 с.
Перед \(QRS\) нет нормального \(P\); иногда \(P\) независимый.
\(T\) дискордантен \(QRS\) — направлен противоположно.
Компенсаторная пауза полная: интервал от \(R\) до экстрасистолы плюс после неё равен двум нормальным \(R–R\).
Может быть монотопной, политопной, групповой, по типу бигеминии/тригеминии; неблагоприятны частые, полиморфные, парные и феномен \(R\)-на-\(T\).

Ключ: есть ли преждевременный \(P\) и какая пауза. Узкий \(QRS\) + \(P'\) → предсердная; широкий \(QRS\) без \(P\) + полная пауза → желудочковая.

5. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Зубца \(P\) нет, вместо него — нерегулярные волны \(f\) разной формы и амплитуды; лучше видны в II, III, aVF, V1.
\(R–R\) абсолютно нерегулярные — «хаотичный» ритм.
\(QRS\) обычно узкий; широкий — при аберрации или блокаде ножки.
Частота желудочков может быть тахисистолической, нормосистолической, брадисистолической.
При полной АВ-блокаде на фоне фибрилляции предсердий \(R–R\) может стать регулярным и медленным — это отдельный важный вариант.

Не путать с трепетанием предсердий: там волны \(F\) пилообразные, частота предсердий около 250–350 в мин, и ритм желудочков может быть регулярным при постоянном коэффициенте проведения.

6. Пароксизмальная тахикардия

Это внезапно начинающийся и внезапно прекращающийся приступ тахикардии, обычно с правильным ритмом.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

\(QRS\) узкий, если нет аберрации.
ЧСС обычно 150–250 в мин, ритм правильный.
\(P\) может не визуализироваться, быть позади \(QRS\) или иметь изменённую/ретроградную форму.
Возможны вторичные депрессии ST и инверсия \(T\).

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

\(QRS\) широкий, >0,12 с.
ЧСС примерно 100–250 в мин, чаще ритм правильный.
Могут быть АВ-диссоциация, «захваты» и «сливные» комплексы.
При полиморфной ЖТ ритм может быть нерегулярным.
Широкая тахикардия у пациента со структурной болезнью сердца — сначала думать о ЖТ, а не о наджелудочковой с аберрацией.

7. Атриовентрикулярная блокада

I степень

\(PR > 0{,}20\) с.
Каждый \(P\) проводится в желудочки.
Выпадений \(QRS\) нет.

II степень, Мобитц I (Венкебах)

\(PR\) постепенно удлиняется.
Затем один \(P\) не проводится — выпадает \(QRS\).
После паузы \(PR\) вновь укорачивается, цикл повторяется.
Типично для блокады на уровне АВ-узла, \(QRS\) часто узкий.

II степень, Мобитц II

\(PR\) перед проводимыми комплексами постоянный.
Внезапно выпадает \(QRS\) без предшествующего удлинения \(PR\).
Чаще дистальная блокада, \(QRS\) может быть широким, риск полной блокады выше.

При проведении 2:1, 3:1 и т.п. говорят о соотношении проведения. При 2:1 по поверхностной ЭКГ не всегда можно отличить Мобитц I от II.

III степень — полная АВ-блокада

\(P\) и \(QRS\) живут независимо: АВ-диссоциация.
\(P–P\) регулярный, \(R–R\) регулярный, но связи между ними нет.
Предсердия сокращаются чаще желудочков.
Если водитель — АВ-соединение, \(QRS\) узкий, ЧСС 40–60.
Если водитель — желудочек, \(QRS\) широкий, ЧСС 20–40.

8. Блокада ножек пучка Гиса

Полная блокада: \(QRS \ge 0{,}12\) с. Неполная: 0,10–0,11 с.

Блокада левой ножки

\(QRS ≥ 0{,}12\) с.
В V1–V2 — \(QS\) или \(rS\) с глубоким \(S\).
В I, aVL, V5, V6 — широкий, зазубренный \(R\), часто без \(q\).
Дискордантные изменения ST–T: депрессия ST и инверсия \(T\) в левых отведениях.
Часто отклонение оси влево.

Блокада правой ножки

\(QRS ≥ 0{,}12\) с.
В V1–V2 — \(rsR'\) или широкий \(R\) — «заячьи уши».
В I, aVL, V5, V6 — широкий зазубренный \(S\).
В V1–V3 возможна вторичная инверсия \(T\).
Ось чаще нормальная; при сочетании с блокадой передней ветви левой ножки — резкое отклонение влево.

Дополнительно: блокада передней ветви левой ножки даёт резкое отклонение оси влево; задней — вправо. Сочетание блокады правой ножки с блокадой одной из ветвей левой называют бифасцикулярной блокадой.

Как проверять себя

Проверь скорость ленты и калибровку.
Найди \(P\): есть ли он, положителен ли во II, отрицателен ли в aVR.
Оцени \(PR\), ширину \(QRS\), регулярность \(R–R\), ЧСС.
Посмотри форму \(P\) — не гипертрофия ли предсердий.
Оцени вольтаж, ось и ST–T — не гипертрофия ли желудочков.
При нерегулярном ритме и отсутствии \(P\) думай о мерцательной аритмии.
При широком \(QRS\) — блокада ножки или желудочковая аритмия; при тахикардии с широким \(QRS\) сначала исключай ЖТ.
При выпадении \(QRS\) — АВ-блокада: удлиняется ли \(PR\) перед выпадением.

Question 2

пересказ подробный по Гребневу Признаки правильного синусового ритма ЧСС по ЭКГ ЭКГ признаки гипертрофии предсердий и желудочков Экстрасистолы предсердий и желудочков Мерцательная аритмия Пароксизмальная тахикардия Атриовентрикулярная блокада Блокада ножек

Answer

Ниже — подробный учебный пересказ в логике пропедевтики внутренних болезней (в т.ч. по Гребневу). Критерии стандартные; в разных изданиях цифры могут немного отличаться. ## Кратко При разборе ЭКГ идут по цепочке: **ритм → ЧСС → предсердия → желудочки → нарушения ритма → нарушения проводимости**. В норме — правильный синусовый ритм 60–100 в мин, положительный \(P\) во II и отрицательный в aVR, \(PR\) 0,12–0,20 с, \(QRS < 0{,}12\) с. При гипертрофиях меняются амплитуда и форма \(P\), вольтаж и ось \(QRS\), появляются вторичные изменения ST–T. Аритмии распознают по наличию/отсутствию \(P\), регулярности \(R–R\), ширине \(QRS\) и паузам. Блокады — по удлинению \(PR\), выпадению комплексов или уширению \(QRS\). ## 1. Признаки правильного синусового ритма Водитель ритма — синусовый узел. Критерии: - **Зубец \(P\) положительный в I, II, aVF и отрицательный в aVR**; в V1 часто двухфазный. - **Перед каждым \(QRS\) есть \(P\)**, и каждый \(P\) обычно проводится в желудочки. - Форма \(P\) в одном отведении постоянная. - **\(PR\) (P–Q) 0,12–0,20 с**, постоянный. - **\(QRS\) узкий**: 0,06–0,10 с, не более 0,12 с. - **\(R–R\) одинаковые** — ритм правильный. - **ЧСС 60–100 в мин**; в покое часто 60–80. - Допустима дыхательная синусовая аритмия: \(R–R\) меняются плавно, а не хаотично. Если \(P\) во II отрицательный, нет \(P\) перед каждым \(QRS\) или \(R–R\) резко разные — это уже не правильный синусовый ритм. ## 2. ЧСС по ЭКГ При скорости **25 мм/с**: - 1 маленькая клетка = 0,04 с; - 1 большая клетка = 0,2 с; - 5 больших клеток = 1 с. При правильном ритме: \[ \text{ЧСС} = \frac{60}{R–R\ \text{(с)}} = \frac{1500}{R–R\ \text{(малых клетках)}} = \frac{300}{R–R\ \text{(больших клетках)}}. \] Пример: \(R–R = 4\) большие клетки → \(300/4 = 75\) в мин; \(R–R = 20\) малых клеток → \(1500/20 = 75\) в мин. При неправильном ритме: - считают число \(QRS\) на отрезке **6 с** и умножают на 10; - или на отрезке **10 с** и умножают на 6; - лучше оценивать среднюю ЧСС, а при мерцательной аритмии — ещё и минимальную/максимальную. На бумаге 50 мм/с формулы другие, поэтому сначала проверяют скорость записи. ## 3. ЭКГ-признаки гипертрофии предсердий и желудочков ### Гипертрофия левого предсердия - \(P\) расширен: **≥0,11–0,12 с**. - Часто расщеплён/двугорбый в I, II, aVL — «P-mitrale». - В V1 — двухфазный \(P\) с выраженной конечной отрицательной фазой: **≥1 мм глубиной и ≥0,04 с**. - Нередко сочетается с гипертрофией левого желудочка. ### Гипертрофия правого предсердия - \(P\) высокий, заострённый — «P-pulmonale». - В II, III, aVF **≥2,5 мм** (0,25 мВ). - Ширина \(P\) обычно не увеличена. - В V1 может быть высокий положительный \(P\). - Часто при хронических лёгочных заболеваниях. ### Гипертрофия левого желудочка - Высокий \(R\) в V5, V6, I, aVL; глубокий \(S\) в V1, V2. - Критерии: \(S_{V1} + R_{V5/V6} > 35\) мм; \(R_{V5/V6} > 26\) мм; \(R_{aVL} > 11\) мм; Cornell: \(R_{aVL} + S_{V3} > 28\) мм у мужчин и \(>20\) мм у женщин. - Отклонение электрической оси влево. - \(QRS\) может быть слегка уширен — до 0,10–0,11 с. - В V5–V6, I, aVL — депрессия ST и инверсия \(T\), дискордантные зубцу \(R\): «перегрузка» желудочка. ### Гипертрофия правого желудочка - Высокий \(R\) в V1: \(R_{V1} > 7\) мм, \(R/S_{V1} > 1\), возможен тип \(qR\). - Глубокий \(S\) в V5, V6; \(R_{V1} + S_{V5/V6} > 10,5\) мм. - Отклонение оси вправо. - В V1–V3 — депрессия ST и инверсия \(T\). - Может быть \(P\)-pulmonale, уширение \(QRS\). - При congenital heart disease вольтажные критерии бывают очень выраженными. Важно: ЭКГ-критерии гипертрофии ориентировочные; они не равны точной массе миокарда. ## 4. Экстрасистолы предсердные и желудочковые ### Предсердная (наджелудочковая) экстрасистола - Возникает преждевременно. - Перед \(QRS\) есть **внеочередной \(P'\)**, по форме отличающийся от синусового \(P\). - \(P'\) может наслаиваться на предшествующий \(T\) — \(T\) деформирован. - \(QRS\) обычно узкий, как в норме; при аберрации может быть широким. - **Компенсаторная пауза неполная**: сумма интервалов до и после экстрасистолы меньше двух нормальных \(R–R\). - Возможна блокированная предсердная экстрасистола: \(P'\) есть, \(QRS\) после неё нет. ### Желудочковая экстрасистола - Преждевременный, **широкий и деформированный \(QRS\) > 0,12 с**. - Перед \(QRS\) нет нормального \(P\); иногда \(P\) независимый. - \(T\) дискордантен \(QRS\) — направлен противоположно. - **Компенсаторная пауза полная**: интервал от \(R\) до экстрасистолы плюс после неё равен двум нормальным \(R–R\). - Может быть монотопной, политопной, групповой, по типу бигеминии/тригеминии; неблагоприятны частые, полиморфные, парные и феномен \(R\)-на-\(T\). Ключ: **есть ли преждевременный \(P\)** и **какая пауза**. Узкий \(QRS\) + \(P'\) → предсердная; широкий \(QRS\) без \(P\) + полная пауза → желудочковая. ## 5. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) - **Зубца \(P\) нет**, вместо него — нерегулярные волны \(f\) разной формы и амплитуды; лучше видны в II, III, aVF, V1. - **\(R–R\) абсолютно нерегулярные** — «хаотичный» ритм. - \(QRS\) обычно узкий; широкий — при аберрации или блокаде ножки. - Частота желудочков может быть тахисистолической, нормосистолической, брадисистолической. - При полной АВ-блокаде на фоне фибрилляции предсердий \(R–R\) может стать регулярным и медленным — это отдельный важный вариант. Не путать с трепетанием предсердий: там волны \(F\) пилообразные, частота предсердий около 250–350 в мин, и ритм желудочков может быть регулярным при постоянном коэффициенте проведения. ## 6. Пароксизмальная тахикардия Это внезапно начинающийся и внезапно прекращающийся приступ тахикардии, обычно с правильным ритмом. ### Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия - \(QRS\) узкий, если нет аберрации. - ЧСС обычно 150–250 в мин, ритм правильный. - \(P\) может не визуализироваться, быть позади \(QRS\) или иметь изменённую/ретроградную форму. - Возможны вторичные депрессии ST и инверсия \(T\). ### Желудочковая пароксизмальная тахикардия - \(QRS\) широкий, >0,12 с. - ЧСС примерно 100–250 в мин, чаще ритм правильный. - Могут быть **АВ-диссоциация**, «захваты» и «сливные» комплексы. - При полиморфной ЖТ ритм может быть нерегулярным. - Широкая тахикардия у пациента со структурной болезнью сердца — сначала думать о ЖТ, а не о наджелудочковой с аберрацией. ## 7. Атриовентрикулярная блокада ### I степень - \(PR > 0{,}20\) с. - Каждый \(P\) проводится в желудочки. - Выпадений \(QRS\) нет. ### II степень, Мобитц I (Венкебах) - \(PR\) постепенно удлиняется. - Затем один \(P\) не проводится — выпадает \(QRS\). - После паузы \(PR\) вновь укорачивается, цикл повторяется. - Типично для блокады на уровне АВ-узла, \(QRS\) часто узкий. ### II степень, Мобитц II - \(PR\) перед проводимыми комплексами постоянный. - Внезапно выпадает \(QRS\) без предшествующего удлинения \(PR\). - Чаще дистальная блокада, \(QRS\) может быть широким, риск полной блокады выше. При проведении 2:1, 3:1 и т.п. говорят о соотношении проведения. При 2:1 по поверхностной ЭКГ не всегда можно отличить Мобитц I от II. ### III степень — полная АВ-блокада - \(P\) и \(QRS\) живут независимо: **АВ-диссоциация**. - \(P–P\) регулярный, \(R–R\) регулярный, но связи между ними нет. - Предсердия сокращаются чаще желудочков. - Если водитель — АВ-соединение, \(QRS\) узкий, ЧСС 40–60. - Если водитель — желудочек, \(QRS\) широкий, ЧСС 20–40. ## 8. Блокада ножек пучка Гиса Полная блокада: \(QRS \ge 0{,}12\) с. Неполная: 0,10–0,11 с. ### Блокада левой ножки - \(QRS ≥ 0{,}12\) с. - В V1–V2 — \(QS\) или \(rS\) с глубоким \(S\). - В I, aVL, V5, V6 — широкий, зазубренный \(R\), часто без \(q\). - Дискордантные изменения ST–T: депрессия ST и инверсия \(T\) в левых отведениях. - Часто отклонение оси влево. ### Блокада правой ножки - \(QRS ≥ 0{,}12\) с. - В V1–V2 — \(rsR'\) или широкий \(R\) — «заячьи уши». - В I, aVL, V5, V6 — широкий зазубренный \(S\). - В V1–V3 возможна вторичная инверсия \(T\). - Ось чаще нормальная; при сочетании с блокадой передней ветви левой ножки — резкое отклонение влево. Дополнительно: блокада передней ветви левой ножки даёт резкое отклонение оси влево; задней — вправо. Сочетание блокады правой ножки с блокадой одной из ветвей левой называют бифасцикулярной блокадой. ## Как проверять себя 1. Проверь скорость ленты и калибровку. 2. Найди \(P\): есть ли он, положителен ли во II, отрицателен ли в aVR. 3. Оцени \(PR\), ширину \(QRS\), регулярность \(R–R\), ЧСС. 4. Посмотри форму \(P\) — не гипертрофия ли предсердий. 5. Оцени вольтаж, ось и ST–T — не гипертрофия ли желудочков. 6. При нерегулярном ритме и отсутствии \(P\) думай о мерцательной аритмии. 7. При широком \(QRS\) — блокада ножки или желудочковая аритмия; при тахикардии с широким \(QRS\) сначала исключай ЖТ. 8. При выпадении \(QRS\) — АВ-блокада: удлиняется ли \(PR\) перед выпадением.