4. Подготовьте заявление от имени лица о необоснованном включении его в списки присяжных заседателей в связи с наличием у него заболевания, подтвержденного медицинскими документами, в связи с чем оно по состоянию здоровья неспособно исполнять обязанности присяжного заседателя.
В [наименование органа, составившего список] от [ФИО полностью], [дата рождения], адрес: [адрес], тел.: [телефон]
ЗАЯВЛЕНИЕ об исключении из списка кандидатов в присяжные заседатели
Я включён(а) в список кандидатов в присяжные заседатели [наименование муниципального образования/субъекта РФ]. Считаю включение необоснованным, так как по состоянию здоровья не могу исполнять обязанности присяжного заседателя: мне установлен диагноз «[диагноз]», подтверждённый [медицинской справкой/выпиской/заключением врачебной комиссии] от [дата] № [номер], выданным [медицинская организация].
Согласно ст. 3 Федерального закона от 20.08.2004 № 113-ФЗ «О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции в Российской Федерации» лица, имеющие физические или психические недостатки, препятствующие полноценному участию в рассмотрении судом уголовного дела, не могут быть присяжными заседателями.
На основании изложенного прошу исключить меня из списка кандидатов в присяжные заседатели и не привлекать к исполнению обязанностей присяжного заседателя.
Приложение:
- Копия паспорта.
- Медицинская справка/выписка/заключение от [дата] № [номер].
- [иные документы].
[дата] _____________ / [ФИО]
Обсуждение
2 сообщениязаполни как наглядный пример
Пример с вымышленными данными
В комиссию по формированию списков кандидатов
в присяжные заседатели муниципального образования
«городской округ город Воронеж»
от Иванова Петра Сергеевича,
15.03.1978 г.р.,
зарегистрированного по адресу:
394000, г. Воронеж, ул. Ленина, д. 10, кв. 25,
тел.: +7 900 123-45-67
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исключении из списка кандидатов в присяжные заседатели
Я, Иванов Пётр Сергеевич, включён в список кандидатов в присяжные заседатели муниципального образования «городской округ город Воронеж» на 2025–2029 годы.
Считаю включение необоснованным, поскольку по состоянию здоровья не могу исполнять обязанности присяжного заседателя: у меня установлен диагноз «хроническая болезнь почек 5-й стадии (N18.5)», я получаю программный гемодиализ три раза в неделю. Это подтверждается справкой ГБУЗ «Городская поликлиника № 5» г. Воронежа от 12.01.2025 № 17 и заключением врачебной комиссии от 15.01.2025 № 4.
Согласно ст. 3 Федерального закона от 20.08.2004 № 113-ФЗ «О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции в Российской Федерации» лица, не способные исполнять обязанности присяжного заседателя по состоянию здоровья, подтверждённому медицинскими документами, не могут быть присяжными заседателями.
На основании изложенного прошу исключить меня из списка кандидатов в присяжные заседатели.
Приложения:
- Копия паспорта.
- Справка ГБУЗ «Городская поликлиника № 5» от 12.01.2025 № 17.
- Заключение врачебной комиссии от 15.01.2025 № 4.
20.01.2025
________________ / П.С. Иванов
