Вы фельдшер ФАПа. На приеме пациентка Трушина Мария Ивановна, 50 лет, учитель начальных классов. Обратилась с жалобами на тошноту, острые ночные и голодные боли в эпигастрии,…

Данный клинический случай предполагает наличие острого желудочно-кишечного кровотечения на фоне длительного приема непредназначенных для терапии нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), таких как индометацин. Ниже приведено развернутое решение по каждому пункту.

1. Предварительный диагноз

Обоснование:

• Жалобы на боли в эпигастрии, ночные и голодные боли, уменьшающиеся после еды.
• Тошнота, рвота "кофейной гущей" — характерные признаки желудочного кровотечения.
• Черный дегтеобразный стул — мелена, указывает на наличие кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта.
• При объективном исследовании: болезненность в области Шоффара, напряженность живота — признаки локального раздражения и возможного кровотечения.
• Лабораторные показатели: низкий гемоглобин (100 г/л), меньшие эритроциты (3,0 х 10^12/л), СОЭ повышена (20 мм/час), что говорит о наличии воспаления или кровотечения.
• История длительного приема НПВС и симптоматика указывают на возможное развитие гастрит или язвенной болезни желудка (язвы).
• Учитывая сочетание симптомов, предположительный диагноз — острый геморрагический гастрит или язвенная болезнь желудка с кровотечением.

2. Назначение лечения

Основное:

• Госпитализация – необходима для оказания неотложной помощи.
• Обеспечение покоя — постельный режим.
• Дезагрегантная терапия (при необходимости): вены над кровотечением — введение средств, снижающих кислотность желудочного сока (ИПП — омепразол 20 мг 2 раза в сутки).
• Антациды или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов — например, ранитидин 150 мг 2 раза в сутки.
• Исключить НПВС, назначить препараты, защищающие слизистую желудка (визатул, провитамин B15).
• Контроль объема кровопотери: при необходимости — внутривенные инфузии кристаллоидов.
• Детоксикация и коррекция анемии: при низком гемоглобине — переливание эритроцитарной массы по показаниям.
• Антибактериальная терапия (если есть признаки инфекции или риск инфекционного осложнения).
• Панельный контроль клинического состояния и лабораторных показателей (гемоглобин, СОЭ, кровь, моча).

3. Необходимость выдачи документа о временной нетрудоспособности

Да, поскольку у пациентки есть острое состояние, требующее госпитализации и постельного режима, а также невозможности выполнять профессиональные обязанности учителя.

4. Проведение поверхностной пальпации живота

Пошаговая инструкция:

• Попросите пациента лечь на спину, расслабьте мышцы живота.
• Начинайте пальпацию с легких движений по всему животу, чтобы определить зональные боли и напряженность.
• Особое внимание уделите области Шоффара — пальпируйте пальцами одной руки, мягко надавливая, чтобы определить болезненность при легком надавливании.
• Обратите внимание на наличие или отсутствие симптомов раздражения брюшины (острая болезненность, увеличение тонуса мышц живота, ригидность).
• Оцените симметрию и наличие напряженности в области живота.
• Сделайте вывод о наличии локальной боли и напряжения — признаки возможного кровотечения или воспаления.

5. Обучение пациента (родственников) по оказанию помощи при рвоте

Инструкции:

• Постоянно наблюдать за состоянием пациента.
• При рвоте обеспечить его положение — сидя или полусидя (поддерживая голову и шею).
• Если рвота содержится, чтобы избежать аспирации, обеспечить проходимость дыхательных путей:
  • Подставить емкость или полотенце для сбора рвотных масс.
  • Обеспечить свежий воздух.
  • Не подавать пищу или питье, пока не будет разрешения врача.
• В случае сильной рвоты или затрудненного дыхания — вызвать бригаду скорой помощи.

6. Профилактические мероприятия и их объем

а) Диспансерное наблюдение:

• Первичные осмотры — через 1-2 недели после госпитализации.
• В дальнейшем — 1 раз в месяц до стабилизации состояния.
• После выздоровления — контрольный осмотр через 3 месяца.

б) Санитарно-гигиеническое просвещение:

• Рациональное питание с исключением раздражающих продуктов (острые, жирные, копченые).
• Ограничение приема НПВС без назначения врача.
• Соблюдение режима труда и отдыха.
• Обучение пациента признакам, говорящим о кровотечении, и необходимости обращения к врачу.

в) Иммунно-профилактическая деятельность:

• Вакцинация против гепатита В при отсутствии прививок.
• Вакцинация против гриппа ежегодно.

г) Санитарно-эпидемиологические мероприятия:

• Соблюдение гигиены при уходе за больным.
• Обработка и дезинфекция сосудов, предметов ухода.
• Контроль за эпидемиологической обстановкой в лечебных учреждениях.

7. Оформление направления на госпитализацию

Пример заполнения (основные пункты):

• Пациент: Трушина Мария Ивановна, 50 лет.
• Диагноз: Острый геморрагический гастрит/язвенная болезнь желудка с кровотечением.
• Обоснование госпитализации: наличие признаков кровотечения, тяжелое состояние, необходимость интенсивного лечения, контроль состояния.
• Необходимость: срочная госпитализация для проведения диагностики, терапии и мониторинга.

(Форма направления заверяется подписью врача, печатью, датой)

Если требуется, я могу подготовить полный текст шаблона направления или более подробное описание каждого пункта.