Вы фельдшер ФАПа. На приеме пациентка Трушина Мария Ивановна, 50 лет, учитель начальных классов. Обратилась с жалобами на тошноту, острые ночные и голодные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи, тошноту «кофейной гущей», однократно черный «дегтеобразный» стул. Лечится по поводу ревматоидного артрита, более 3 месяцев принимала индометацин по 1 таблетке 3 раза в день. Ранее данных жалоб не отмечала, к врачу не обращалась. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пониженное питание. Язык обложен белым налетом, влажный. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 88 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот напряженный, резко болезненный локально в зоне Шоффара. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул черный «дегтеобразный». Мочеиспускание не нарушено. Общий анализ крови: гемоглобин 100 г/л, эритроциты 3,0 х 1002/л, лейкоциты 8,4 10%/л, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 61%, эозинофилы 1%, лимфоциты 30%, моноциты 4%, СОЭ 20 мм/час. 1. Сформулировать предварительный диагноз на основании субъективного, объективного обследования пациента и данных дополнительного исследования. 2. Назначить лечение в соответствии с предварительным диагнозом. 3. Определить необходимость выдачи документа о временной нетрудоспособности. 4. Продемонстрировать проведение поверхностной пальпации живота. 5.Осуществить обучение пациента (родственников) по проведению медицинской по уходу за больным: оказание помощи при рвоте. 6. Определить необходимые профилактические мероприятия и их объем при данном клиническом случае: a) диспансерное наблюдение: сроки, периодичность осмотров; б) санитарно-гигиеническое просвещение: темы, средства профилактической деятельности; в) иммунно-профилактическая деятельность; г) организация санитарно-эпидемиологических мероприятий. 7. Заполнить направление на госпитализацию.

Данный клинический случай предполагает наличие острого желудочно-кишечного кровотечения на фоне длительного приема непредназначенных для терапии нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), таких как индометацин. Ниже приведено развернутое решение по каждому пункту. --- ### 1. Предварительный диагноз **Обоснование:** - Жалобы на боли в эпигастрии, ночные и голодные боли, уменьшающиеся после еды. - Тошнота, рвота "кофейной гущей" — характерные признаки желудочного кровотечения. - Черный дегтеобразный стул — мелена, указывает на наличие кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта. - При объективном исследовании: болезненность в области Шоффара, напряженность живота — признаки локального раздражения и возможного кровотечения. - Лабораторные показатели: низкий гемоглобин (100 г/л), меньшие эритроциты (3,0 х 10^12/л), СОЭ повышена (20 мм/час), что говорит о наличии воспаления или кровотечения. - История длительного приема НПВС и симптоматика указывают на возможное развитие гастрит или язвенной болезни желудка (язвы). - Учитывая сочетание симптомов, предположительный диагноз — **острый геморрагический гастрит или язвенная болезнь желудка с кровотечением**. --- ### 2. Назначение лечения **Основное:** - **Госпитализация** – необходима для оказания неотложной помощи. - **Обеспечение покоя** — постельный режим. - **Дезагрегантная терапия** (при необходимости): вены над кровотечением — введение средств, снижающих кислотность желудочного сока (ИПП — омепразол 20 мг 2 раза в сутки). - **Антациды** или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов — например, ранитидин 150 мг 2 раза в сутки. - **Исключить НПВС**, назначить препараты, защищающие слизистую желудка (визатул, провитамин B15). - **Контроль объема кровопотери**: при необходимости — внутривенные инфузии кристаллоидов. - **Детоксикация и коррекция анемии:** при низком гемоглобине — переливание эритроцитарной массы по показаниям. - **Антибактериальная терапия** (если есть признаки инфекции или риск инфекционного осложнения). - **Панельный контроль** клинического состояния и лабораторных показателей (гемоглобин, СОЭ, кровь, моча). --- ### 3. Необходимость выдачи документа о временной нетрудоспособности **Да,** поскольку у пациентки есть острое состояние, требующее госпитализации и постельного режима, а также невозможности выполнять профессиональные обязанности учителя. --- ### 4. Проведение поверхностной пальпации живота **Пошаговая инструкция:** - Попросите пациента лечь на спину, расслабьте мышцы живота. - Начинайте пальпацию с легких движений по всему животу, чтобы определить зональные боли и напряженность. - Особое внимание уделите области Шоффара — пальпируйте пальцами одной руки, мягко надавливая, чтобы определить болезненность при легком надавливании. - Обратите внимание на наличие или отсутствие симптомов раздражения брюшины (острая болезненность, увеличение тонуса мышц живота, ригидность). - Оцените симметрию и наличие напряженности в области живота. - Сделайте вывод о наличии локальной боли и напряжения — признаки возможного кровотечения или воспаления. --- ### 5. Обучение пациента (родственников) по оказанию помощи при рвоте **Инструкции:** - Постоянно наблюдать за состоянием пациента. - При рвоте обеспечить его положение — сидя или полусидя (поддерживая голову и шею). - Если рвота содержится, чтобы избежать аспирации, обеспечить проходимость дыхательных путей: - Подставить емкость или полотенце для сбора рвотных масс. - Обеспечить свежий воздух. - Не подавать пищу или питье, пока не будет разрешения врача. - В случае сильной рвоты или затрудненного дыхания — вызвать бригаду скорой помощи. --- ### 6. Профилактические мероприятия и их объем **а) Диспансерное наблюдение:** - Первичные осмотры — через 1-2 недели после госпитализации. - В дальнейшем — 1 раз в месяц до стабилизации состояния. - После выздоровления — контрольный осмотр через 3 месяца. **б) Санитарно-гигиеническое просвещение:** - Рациональное питание с исключением раздражающих продуктов (острые, жирные, копченые). - Ограничение приема НПВС без назначения врача. - Соблюдение режима труда и отдыха. - Обучение пациента признакам, говорящим о кровотечении, и необходимости обращения к врачу. **в) Иммунно-профилактическая деятельность:** - Вакцинация против гепатита В при отсутствии прививок. - Вакцинация против гриппа ежегодно. **г) Санитарно-эпидемиологические мероприятия:** - Соблюдение гигиены при уходе за больным. - Обработка и дезинфекция сосудов, предметов ухода. - Контроль за эпидемиологической обстановкой в лечебных учреждениях. --- ### 7. Оформление направления на госпитализацию **Пример заполнения (основные пункты):** - Пациент: Трушина Мария Ивановна, 50 лет. - Диагноз: Острый геморрагический гастрит/язвенная болезнь желудка с кровотечением. - Обоснование госпитализации: наличие признаков кровотечения, тяжелое состояние, необходимость интенсивного лечения, контроль состояния. - Необходимость: срочная госпитализация для проведения диагностики, терапии и мониторинга. *(Форма направления заверяется подписью врача, печатью, датой)* --- Если требуется, я могу подготовить полный текст шаблона направления или более подробное описание каждого пункта.