Ситуационная задача № 1 Онкологическому больному Воропаеву С.Д. организована помощь сотрудниками «стационара на дому». При очередном посещении на дому, вы осуществили перевязку пациента, обработали послеоперационную рану. Объективно: состояние тяжёлое, пациент очень слаб, отмечено значительное уменьшение массы тела, АД 90/50 мм рт.ст., Ps 96 в мин. Со слов жены, у пациента усилились боли, он плохо ест и спит. Родные переживают, предчувствуют скорую кончину и не могут с этим смириться. Задание: Определите, какие потребности нарушены у пациента. Определите проблемы пациента, родных. Составьте план ухода за пациентом письменно. Дайте рекомендации родственникам пациента. Ситуационная задача № 2 Пациент на амбулаторном приёме поделился своим горем. Он тяжело переживает смерть брата. Прошло несколько месяцев, а ощущение страдания не покидает его. Появилась бессонница, чисто механически, без аппетита принимает пищу. Понимает, что надо взять себя в руки и жить дальше, иначе начнутся проблемы со здоровьем, но ничего с собой сделать не может. Он неоднократно отмечал появление неприятных давящих ощущений в области сердца и страх при их появлении. Задание: Определите, какие потребности нарушены у мужчины. Определите проблемы. Составьте план рекомендаций пациенту Проведите беседу с пациентом. Ситуационная задача № 3 Вы неоднократно посещали пожилую пациентку и оказывали помощь на дому. Пациентка Ольга Васильевна, 78 лет, чувствует себя очень одинокой, говорит, что детям и внукам она не нужна, хотя живут все вместе. Давно задумывается о смерти, полагает, что она всем в тягость. Усугубляет такое отчаяние наличие хронических болезней. Боли в суставах, слабость, головокружение, недержание мочи, бессонница – всё это тяготит пациентку. Она не надеется, что жизнь её изменится. Она хочет до самой смерти обслуживать себя самостоятельно и не прибегать к помощи родственников. Родные не понимают, что ей ещё надо, ведь они проявляют посильную заботу. Задание: Определите, какие потребности нарушены у пациентки. Определите проблемы пациентки. Составьте план беседы с пациенткой. Дайте рекомендации родственникам пациентке по уходу. Ситуационная задача № 4 За онкологическим пациентом ухаживают дома. От госпитализации он отказался. На данный момент пациент испытывает трудности при приёме пищи, даже небольшое количество кефира или молока может спровоцировать рвоту. Проглотить твёрдую пищу он не в состоянии. Для поддержания сил пациенту требуется полноценное сбалансированное питание. Лечащим врачом даны рекомендации на приобретение специальных комплексных препаратов, содержащих аминокислоты, микроэлементы, витамины. Жена интересуется у способом приёма этих препаратов, не знает, разводят их как детское питание или подвергают термической обработке. Она готова самостоятельно вводить питательную смесь через кишечник, для того чтобы муж не умер от истощения. Задание: Определите, какие потребности нарушены у пациента. Определите проблемы пациента, родных. Дайте рекомендации по приему специальных комплексных препаратов. Ситуационная задача № 5 Пожилая одинокая женщина страдает от обострения деформирующего остеоартроза. Пациентка не в состоянии передвигаться на большие расстояния. Её беспокоят сильные боли и слабость в нижней конечности. При очередном посещении на дому вы узнали, что несколько дней пищевой рацион пациентки ограничен, она не готовит еду. Выходить в магазин за продуктами не в состоянии. Пациентка никогда не пользовалась услугами службы социальной помощи, была волевой и независимой женщиной, а теперь не знает, как ей быть, у кого попросить помощи. Задание: Определите, какие потребности нарушены у пациентки. Определите проблемы пациентки. Составьте план ваших действий по оказанию помощи пациентке.

Ниже приведены подробные решения для каждой ситуaционной задачи. Я формирую ответы в виде: какие потребности нарушены, какие проблемы у пациента и его близких, план ухода, рекомендации родственникам и, по заданию 3 (беседа), план беседы. Подход ориентирован на среднюю школу/колледжный уровень, с опорой на базовые принципы ухода за пациентами в домашних условиях. Ситуационная задача № 1 Обстоятельства: онкологическому больному организована помощь на дому; состояние тяжелое, больной очень слаб, значительное снижение массы тела, АД 90/50, пульс 96. Усилились боли, он плохо ест и спит. Родные переживают и не могут смириться с приближением конца. 1) Какие потребности нарушены у пациента - Физиологические: боль, слабость, кахексия/недоедание, гипотония, нарушение сна, риск обезвоживания, рана послеоперационная. - Комфорт и клиническая безопасность: болезненность, риск падений/обострений, слабость. - Психологические и эмоциональные: страх смерти, тревога, тревожные мысли, стресс у родственников. - Социальные и духовные: чувство одиночества/изоляции, необходимость поддержки семьи, возможная духовная потребность в смысле жизни и милосердии. - Самообслуживание/самоценность: пациент ощущает зависимость, утрату автономии. 2) Проблемы пациента, родственников - Обострение боли и недоступность эффективного контроля боли. - Неприемлемость питания: недоедание, риск прогрессирования истощения. - Нарушение сна и общая слабость. - Эмоциональный стресс родственников: тревога, горе, чувство беспомощности. - Возможная нехватка адекватной информации/плана по уходу на дому и координации с лечащим врачом. - Проблемы коммуникации: неясные ожидания, отсутствие обсуждения целей лечения и конечной стадии. 3) План ухода (письменно) - Цели на ближайшее время: - Облегчить боль и симптомы (сон, аппетит, дренажные боли). - Поддержать питание и гидратацию по переносимости. - Обеспечить безопасность и комфорт пациента дома. - Поддержать психоэмоциональное благополучие пациента и семьи. - Оценка и мониторинг: - Регулярная шкала боли (0–10), частый контроль АД, пульса, признаки обезвоживания, вес 1–2 раза в неделю. - Оценка качества сна, аппетита, объема жидкости. - Оценка психологического состояния и потребности в духовной поддержке. - Медицинские/intervention действия: - Обезболивание по Pain ladder: подобрать или скорректировать схему анальгезии (опиоиды, НПВП/кроме противопоказаний, adjuvants) с учётом противопоказаний и функционального состояния. - Облегчение тошноты/повышенного потока боли через минимизацию раздражителей. - Рациональное питание: малые, частые порции, высококалорийные/энергетические добавки по возможности; обсудить назначение специализированной медицинской диеты или нутриционных препаратов с врачом; при невозможности приема пищи — обсудить альтернативы с лечащим врачом (поддерживающее питье, если допускается) и избегать агрессивного питания, которое вызывает рвоту. - Гигиена, уход за раной: регулярная перевязка и обработка раны по предписанию врача; поддержание чистоты и сухости. - Сон и комфорт: создание подходящих условий: тишина, умеренная температура, положение для снижения боли; местная терапия теплом/холодом по показаниям. - Паллиативная поддержка: обсуждение целей лечения, референсы к палатной помощи на дому/помощи паллиативной команды; план на случай ухудшения состояния. - Социальная поддержка: информирование семьи о доступной поддержке (социальный работник, волонтерская помощь, оборудование для дома, бытовые услуги). - Взаимодействие с семьей: - Обучение основам ухода: обезболивание, уход за раной, признаки тревоги, когда звонить врачу. - Обеспечение психологической поддержки и возможности выразить страхи. - Разговор об ожиданиях и конечных целях ухода, обсуждение возможного перевода к паллиативному обслуживанию на дому. - Этические/правовые моменты: - Обсуждение и фиксация желания пациента/семьи по поводу паллиативного ухода, в том числе командная работа по плану «облегчение страданий», кодексами по реальным предпочтениям и медицинскими директивами. - Ответственные и сроки: - Медсестра по уходу на дому — мониторинг боли, перевязки, обучение семьи. - Врач — коррекция схемы обезболивания и назначения нутриционных препаратов. - Социальный работник — организация поддержки семьи, выяснение возможностей размещения бытовой помощи. - Контроль — оценка ответа на лечение через 48–72 часа; план пересмотра каждые 3–7 дней. 4) Рекомендации родственникам пациента - Поддерживайте пациента словами поддержки, слушайте без осуждения. - Обеспечьте комфорт: изменение поз, чистка полости рта, уход за кожей и раной, соблюдение режима сна. - Уточняйте признаки усугубления боли, слабости, одышки или ухудшения сознания и незамедлительно сообщайте врачу. - Поясните пациенту смысл происходящего и помогайте сохранять достоинство и автономию по возможности. - Планируйте мелкие ритуалы ухода и общения, чтобы снизить тревогу семьи. - Обеспечьте доступ к паллиативной помощи на дому или к консультациям специалиста по боли. Ситуационная задача № 2 Обстоятельства: мужчина переживает горе после смерти брата; проходит несколько месяцев, страдает бессонницей, анорексией/потерей аппетита; понимает, что нужно жить дальше, но не может; жалуется на давящее ощущение в области сердца и страх при их появлении. 1) Какие потребности нарушены у мужчины - Физиологические: бессонница, снижение аппетита, возможные функциональные нарушения из-за стресса. - Эмоциональные и психические: выраженная скорбь/горе, риск депрессии, тревоги, обсессивно-панические симптомы (сердцебиение, страх. - Социальные: чувство изолированности, возможно снижение поддерживающей социальной сети. - Духовные/экзистенциальные: поиск смысла, сомнения в способности справиться с потерей. 2) Проблемы - Развитие осложнённого горя/complicated grief или тревожно-депрессивного расстройства. - Функциональные нарушения сна и питания. - Физические симптомы тревоги (боли в груди) на фоне тревожности. - Риск развития депрессии без своевременной поддержки. 3) План рекомендаций пациенту - Этапы ухода: - Оценка интенсивности горя и риска суицидальных мыслей на каждом визите. - Скрининг депрессии, тревоги (PHQ-9, GAD-7, шкалы горя). - Психологическая поддержка: краткосрочная когнитивно-поведенческая терапия, консультации психолога/психотерапевта; при необходимости направление к психиатру. - Сон и питание: режим сна, гигиена сна; избегать стимуляторов вечером; настройка рациона, небольшие порции, стимулы к питанию без принуждений. - Техники совладания: дневник эмоций, разговоры с близкими, участие в группах поддержки скорби. - Физическая активность: легкие упражнения, по согласованию с врачом. - Безопасность: обсудить приоритеты, план на случай ухудшения состояния; если появляются суицидальные мысли, немедленно обратиться за помощью. - Рекомендации по беседе с пациентом (пример беседы – см. ниже задача 3): поддерживающий стиль, не минимизировать чувство потери, предлагать конкретную помощь. - Ответственные: врач–психиатр/психолог, медсестра–постоянное наблюдение, FAMILY support. - Контроль/обновление плана: оценка через 2–4 недели или раньше при ухудшении состояния. 4) Проведите беседу с пациентом (план беседы) - Этап 1: Создать безопасную атмосферу. - Приветствие, уважительное отношение, уверенное невербальное поведение. - Пример: "Мне важно узнать, как вы справляетесь с тем, что произошло. Я здесь, чтобы вы могли говорить о своих чувствах." - Этап 2: Активное слушание и эмпатия. - Открытая фраза: "Расскажите, пожалуйста, что сейчас для вас самое трудное." - Этап 3: Выражение эмпатии и нормализация реакции. - Фразы: "Ваши чувства естественны после потери, многие люди испытывают похожие переживания." - Этап 4: Оценка тяжести симптомов. - Вопросы о сне, аппетите, тревоге, суицидальных мыслях. - Этап 5: Обсуждение планов помощи. - Предложение о консультациях психолога, поддержке близких, случае сильной тревоги — обсудить медикаментозную помощь с врачом. - Этап 6: Советы по повседневным стратегиям совладания. - Регулярная рутина, сон, физическая активность по возможностям, поддержка близких, избегание изоляции. - Этап 7: Завершение и договоренности. - Уточнить, как можно чаще связываться, какие шаги предпринять в ближайшие дни. Ситуационная задача № 3 Обстоятельства: 78-летняя Ольга Васильевна чувствует себя очень одинокой, чувствует себя ненужной, думает о смерти; хронические болезни, боли в суставах, слабость, головокружение, недержание мочи, бессонница; хочет обслуживать себя до самой смерти и не привлекать помощь родственников; родственники не понимают её потребностей. 1) Какие потребности нарушены у пациентки - Социальная/психоэмоциональная: чувство одиночества, ненужности, утрата смысла жизни, депрессивное настроение. - Функциональные и физические: хронические боли, слабость, дневная сонливость, недержание мочи, бессонница, затруднения в самостоятельности. - Безопасность и комфорт: страх падений, риск неадекватной заботы дома. - Самообслуживание и самоуважение: желание сохранять независимость, но нуждается в поддержке. - Стратегии дальнейшего ухода: возможно переоценка потребности в помощи со стороны родственников. 2) Проблемы - Социальная изоляция и эмоциональная депрессия/пессимистическое мировосприятие. - Хронические симптомы боли и слабости снижают качество жизни. - Наличие недержания мочи и бессонницы ухудшают повседневную функцию. - Недостаточная поддержка и осознанная коммуникация с родственниками относительно занятости помощи. 3) План беседы с пациенткой - Цели: показать эмпатию, выяснить реальные потребности и предпочтения в уходе, проверить безопасность, обсудить возможности поддержки. - Шаги беседы: - Установление контакта: "Мне важно, чтобы вы чувствовали себя комфортно и чтобы вам помогали так, как вам нужно." - Открытые вопросы: "Как вы сейчас справляетесь с болью и усталостью?" "Что по Вашему мнению могло бы улучшить вашу повседневную жизнь?" "Какие виды помощи для вас приемлемы?" - Эмпатия и отражение: "Звучит так, что вам тяжело оставаться одной и что вы хотели бы больше поддержки и внимания к вашим потребностям." - Оценка безопасности: "Чувствуете ли вы, что вам угрожает опасность или мысли о смерти становятся навязчивыми?" - Обсуждение реальных опций поддержки: консультирование по боли, физиотерапия, дневной стационар/выезды соцработника, помощь по хозяйству, помощь с уходом за домом, устройство обуви/приборов, бытовая техника. - Планы действий: совместно с родственниками и социальным работником определить конкретные шаги (социальная помощь, уход на дому, визиты медсестры, облегчение повседневной рутины). - Закрытие: договориться о следующем контакте и возможности скорректировать план ухода. 4) Рекомендации родственникам пациентке по уходу - Признать и уважать её желание сохранять автономию; вместе обсудить, какие формы помощи приемлемы. - Обеспечить безопасную среду дома: предотвращение падений (устранение скользких поверхностей, поручни), простая внедренная система напоминаний. - Организовать доступ к социальным услугам: социальный работник, волонтерская помощь, услуги сиделок по мере возможности. - Нормализовать режим сна и питание: дневной распорядок, легкая физическая активность (по возможности), поддерживать диету, удобные блюда. - Поддержка эмоционального состояния: регулярные разговоры, участие в группах поддержки старшего возраста, участие в общественных мероприятиях по состоянию здоровья. - Образовательная часть: как обращаться к врачу, какие симптомы требуют немедленного обращения, как управлять недержанием мочи. - В случае ухудшения симптомов — не откладывать помощь, обратиться к врачу/социальному работнику. Ситуационная задача № 4 Обстоятельства: онкологический пациент дома; отказывается госпитализация; проблемы с приемом пищи: даже кефир/молоко вызывают рвоту; твердая пища не глотается; для поддержания сил требуется полноценное питание; врач назначил специальные комплексные препараты с аминокислотами, микроэлементами, витинами; жена хочет их принимать как детское питание или подвергать термической обработке; готова вводить смесь через кишечник, чтобы не допустить истощения. 1) Какие потребности нарушены у пациента - Физиологические: питание и энергетический баланс, поддержание массы тела, глотательная функция. - Безопасность и здоровье: риск аспирации при неправильном приеме пищи или введении смеси, неправильная температура приготовления, неправильная техника введения. - Информация и знание: недостаточное понимание инструкции по применению специализированных нутриционных препаратов. - Эмоциональные: тревога семьи и пациента по поводу истощения и жизни. - Социальные/практические: домашние условия для безопасного приема питания без медицинской поддержки. 2) Проблемы пациента, родственников - Риск недоедания и истощения из-за невозможности нормально принимать пищу. - Непонимание в вопросах питания и способах введения препаратов. - Врачебно-правовые/этические вопросы: самостоятельная энтеральная/парентеральная подача в домашних условиях без надзора врача. - Повышенный риск осложнений при самостоятельном введении питательных смесей. 3) Рекомендации по приему специальных комплексных препаратов - Не использовать как детское питание; не применять тепловую обработку, если не предписано врачом. - Применять только по инструкции лечащего врача или по инструкции к препарату; не смешивать с другими лекарствами без консультации врача. - Продукты нутриционной терапии должны применяться под контролем медицинского персонала; в домашних условиях без надзора риск аспирации, инфекции, гастроинтестинальных расстройств. - При отсутствии возможности проводить энтеральное введение дома, обсудить альтернативы с лечащим врачом: переход на oral nutrition supplements (питательные напитки) или иной план питания. - В случае появления рвоты, боли, тошноты — немедленно связаться с врачом. - Важно: стерильная техника и гигиена, правильное хранение препаратов и использование стерильной потребкой части оборудования. - План действий на дому: консультация с врачом по возможности питания, обучение семьи основам ухода за системой питания, обеспечение вакцинаций и мониторинга. Ситуационная задача № 5 Обстоятельства: пожилая одинокая женщина с обострением деформирующего остеоартроза; ограниченная активность, сильные боли в нижних конечностях; рацион временно ограничен, она не готовит; не может выходить в магазин; ранее была независимой, теперь не знает, к кому обратиться за помощью. 1) Какие потребности нарушены у пациентки - Физиологические: питание и гидратация, боль, слабость. - Социальные: изоляция, нехватка поддержки, зависимость от посторонней помощи. - Психологические: беспомощность, тревога за будущее. - Безопасность и автономия: риск ухудшения состояния без помощи, утрата самостоятельности. - Физическая функциональность: ограниченная подвижность, невозможность самостоятельной покупки пищи. 2) Проблемы пациентки - Недостаток питания и питания в принципе. - Необходимость обеспечения повседневной жизнедеятельности и ухода. - Недостаточная поддержка со стороны социальных служб и семьи. - Низкий уровень доступа к услугам помощи для людей с ограниченной мобильностью. 3) План действий по оказанию помощи пациентке - Организовать доступ к услугам социальной помощи: - Привлечь социального работника для оценки домашних условий и возможности интеграции служб поддержки (социальные уходы, доставка продуктов, помощь по дому). - Организовать программу доставки продуктов, готовой пищи или продуктовых наборов по месту проживания. - Установить контакт со службами добровольной помощи/волонтерами, которые могут помогать с походами в магазин, уборкой, приготовлением пищи. - Обеспечить боль и функциональную поддержку: - Контроль боли с учетом ограниченной мобильности: прием назначенных обезболивающих и физиотерапия (при возможности). - Адаптация жилища под нужды: поручни, сидячие пособия, дорожки по дому, чтобы уменьшить риск падений. - Поддержка независимости: - Обсуждение возможной временной помощи и участие в программе дневного ухода, чтобы женщина могла оставаться самостоятельной. - Обеспечение информации о местных программах поддержки пожилых людей, домах для пожилых, социальных кружках. - План беседы и взаимодействия: - Сначала выслушать её, подтвердить её чувства и пожелания сохранить независимость. - Оценить её ресурсы (финансы, транспорт, доступ к медицинской помощи). - Согласовать конкретные шаги по привлечению помощи (доставку продуктов, уход на дому, консультацию врача). Общие принципы и примеры формулировок для всех задач - Используйте понятные языковые формулировки, избегайте медицинской терминологии, если задача не требует её; но при необходимости можно применить базовые понятия ухода (облегчение боли, питание, сон, безопасность, психоэмоциональная поддержка). - Включайте в план уходa конкретные сроки, ответственных и критерии оценки эффективности. - Включайте аспекты семьи: их роль, обучение и поддержка, чтобы уменьшить тревогу и повысить эффективность ухода. - В каждом случае учитывайте безопасность пациентов и необходимость вовлечения врача/медсестры/социального работника для согласованных действий. Если нужно, могу привести каждый план в более компактном виде (таблично) или дополнить конкретными примерами процедур, протоколов перевязки, расписанием ухода, а также примерами фраз для бесед с пациентами.