Этиология, патогенез, классификация, стратификация риска, клиническая картина, лечение артериальной гипертензии.

Ниже даю компактно-учебное резюме по артериальной гипертензии: этиология, патогенез, классификация, стратификация риска, клиника и лечение. Это пригодится для подготовки к экзаменам.

1. Определение и цели

• Артериальная гипертензия (АГ) – стойкое повышение системного артериального давления выше принятых порогов (обычно ≥140/90 мм рт. ст. в офисе; пороги могут варьироваться по guideline-ам).
• Цели лечения: снизить артериальное давление до целевых значений, снизить риск осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая болезнь почек, сердечная недостаточность, ретинопатия) и улучшить качество жизни.

2. Этиология

• Эссенциальная (первичная) гипертензия:
  • Преобладающий вариант (около 85–95% случаев).
  • Мультфакторная генетико-экологическая основа: генетическая предрасположенность, избыточное потребление соли, ожирение, малоподвижный образ жизни, стресс, курение, злоупотребление алкоголем.
  • Механизмы – усиление периферического сопротивления, нарушение эндотелиальных функций, активация ренино-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпатическая активность, ремоделирование сосудов.
• Вторичная гипертензия:
  • Причины составляют примерно 5–15% случаев.
  • Заболевания почек: хроническая болезнь почек, нефропатия.
  • Эндокринные и метаболические: гипертиреоз, синдром Кушинга, гиперальдостеронизм (конечности и др.), феохромоцитома.
  • Васкулярные: реконструкции почечных артерий (renovascular disease), коарктация аорты.
  • Обструктивное апноэ сна.
  • Медикаменты и вещества: NSAIDs, антибиотики, деконгестанты, стимуляторы, злоупотребление кофеином.
  • Гипертензия беременности (плацентарная недостаточность) и др.

3. Патогенез

• Повышение артериального давления связано с:
  • Увеличением системного сосудистого сопротивления и/или объема крови.
  • Ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (RAAS) и симпатической активностью.
  • Эндотелиальной дисфункцией: снижение продукции NO, увеличение конечных медиаторов вазоконстрикции.
  • Внутренним ремоделированием сосудов, артериальной жесткостью.
  • Нефрональной ролью: натрий-водный баланс, хроническое повреждение почек.
  • Хроническим воспалением и окисляющим стрессом.
• В итоге – повышается риск целевых органов: сердце (ЛЖ гипертрофия, ишемическая болезнь), мозг (инсульт, микроинсульт), почки (прогрессирование МОП), сетчатка глаза.

4. Классификация

• По этиологии:
  • Эссенциальная (первичная) гипертензия.
  • Вторичная гипертензия (перечень выше).
• По уровню давления (классическая для экзаменов):
  • Нормальное давление.
  • Предгипертензия.
  • Гипертензия I стадии.
  • Гипертензия II стадии.
  • Малигнетная (крайне редко встречающаяся, кризис с поражением органов).
• По клинике:
  • Манифестная (видимая гипертензия) vs бессимптомная.
  • Резистентная гипертензия (незначимо контролируется даже на три препарата).
  • Гипертензивный кризис (неотложная помощь при BP ≥180/120 мм рт. ст. с признаками поражения органов).

5. Стратификация риска (стратификация прогноза и тактика ведения)

• Варианты риск-уровней (ESC/ACC подходы часто используют: очень высокий, высокий, умеренный, низкий; или аналогично в рамках SCORE):
  • Очень высокий риск: наличие клирен‑органных изменений или болезни сердца/мозга (инфаркт, инсульт, сердечная недостаточность, выраженная ретинопатия), диабет плюс органное повреждение, хроническая болезнь почек со значительным снижением GFR и т. п.
  • Высокий риск: диабет без явного органного повреждения, выраженное сочетание факторов риска (молодой возраст плюс множество факторов).
  • Умеренный риск: наличие риска, но без органного повреждения.
  • Низкий риск: минимум факторов риска и отсутствие органного повреждения.
• Ведущие параметры для стратификации: уровень артериального давления, возраст, показатели липидного профиля, сахарный обмен, курение, наличие диабета, наличие повреждений органов (глаз, почек, сердца), стадия CKD, LVH по ЭКГ/эхокардиографии.
• В практическом плане стратификацию используют для выбора интенсивности терапии и целевых уровней давления.

6. Клиническая картина

• Часто бессимптомная (особенно на ранних стадиях).
• Симптомы возможны при значимом повышении АД или резком его подъеме: головная боль, головокружение, шум в ушах, приливы жара, слабость, учащенное сердцебиение.
• Тропы осложнений (органное поражение): ретинопатия, нефропатия/протеинурия, гипертрофия левого желудочка, цереброваскулярные события.
• Гипертензивная кризисная ситуация: головная боль в лобно-temporal области, судороги, нарушение сознания, одышка; требует неотложной госпитализации.

7. Диагностика

• Подтверждение гипертензии:
  • Повторные измерения артериального давления в стабильных условиях (офисные измерения, домашнее мониторирование, суточное портативное мониторирование).
  • Контроль за точностью методики измерения.
• Базовые обследования (для стратификации риска и поиска secondary causes):
  • Анализы крови: глюкоза/гемогемоглобин A1c, липидный профиль, билирубин/печеночные пробы.
  • Анализ мочи: микроальбуминурия, общий анализ, функция почек (креатинин, скорость клубочковой фильтрации).
  • Электрокардиограмма; при показаниях — эхокардиография.
  • Осмотр глазного дна (ретинопатия).
  • При подозрении на вторичную гипертензию – дополнительные тесты: суточное профилирование катехоламинов/метанефринов (при феохромоцитомe), тесты на надпочечники, УЗИ/КТ почек (для стриктур сосудов), тесты на гормоны (кортизол, альдостерон).
• Контроль и мониторинг: регулярное измерение АД, повторные анализы крови/мочи, контроль коррекции факторов риска.

8. Лечение

• Общие принципы:
  • Лайфстайл-контроль: снижение массы тела при избыточной массе, физическая активность (регулярные аэробные нагрузки), снижение потребления натрия (до 1500 мг/сут), умеренное потребление алкоголя, отказ от курения, сон.
  • Нормализация сопутствующих факторов риска: дислипидемия, сахарный диабет.
  • Мониторинг: периодические визиты к врачу, домашнее самоконтроль давления.
• Фармакотерапия (первичная линия, в зависимости от сопутствующих состояний):
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACEi): эналаприл, лизиноприл.
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина II (ARB): лосартан, валсартан.
  • Блокаторы кальциевых каналов (класс DHP): амлодипин, нифедипин; НДHP: верапамили, дилтиазем.
  • Тиазидоподобные диуретики: гидрохлоротиазид (менее предпочтителен у пожилых с пониженной почечной фильтрацией), хлорталидон (чаще как часть схемы из-за длительного эффекта).
  • Комбинации: часто требуется двух- или трёхпрепаратная терапия в зависимости от уровня давления и риска.
  • При сопутствующем сахарном диабете или хронической болезни почек – предпочтение ACEi/ARB (ренопротекторность) + диуретик или АДКК.
  • Бета-блокаторы: добавление при ишемической болезни сердца, фракционной недостаточности левого желудочка, тахикардии.
• Особые ситуации:
  • Резистентная гипертензия: добавление спирононолактон/эпляренон; проверка коррекции факторов образа жизни, соблюдения лекарств, поиска вторичных причин.
  • Гипертензивный кризис: неотложная помощь; в/в препараты (лаболол, нитропруссид, никардипин, нифедипин внутривенно) под контролем давления в стационаре. Целевые уровни снижаются постепенно (не более 25% в первые часы).
  • Особые группы: беременность (метилдопа, лебеталол, нифедипин); пожилые пациенты – прагматичный подход к снижению давления с осторожной коррекцией объема.

9. Контроль и целевые показатели

• Целевая артериальная гипертензия: часто <140/90 мм рт. ст. для большинства пациентов; для/high-risk групп и диабета/CKD – целевые значения могут быть ниже (часто <130/80 мм рт. ст.), однако конкретная цель зависит от руководства и клинической карты пациента.
• Регулярный мониторинг: каждые 1–3 месяца до достижения цели; после стабилизации – каждые 3–6 месяцев.
• Контроль за осложнениями: офтальмоскопия, анализ мочи на протеинурию, оценка функции почек, ЭКГ/эхокардиография по показаниям.

10. Практический алгоритм ведения (кратко)

• Подтвердить диагноз: повторные измерения давления; исключить «ложную гипертензию» (ошибки измерения).
• Оценить риск и наличие органного повреждения.
• Начать коррекцию образа жизни и, при необходимости, начать фитотерапию первым выбором (ACEi/ARB или ингибитор рецепторов ангиотензина II + диуретик).
• При необходимости добавить вторую/третью группу препаратов для достижения цели.
• Рассмотреть резистентную гипертензию и искать вторичные причины.
• При кризисе – госпитализация и инфузионная терапия под контролем.
• Сопутствующая коррекция факторов риска: диабет, дислипидемия, курение, ожирение.

Если хотите, могу подготовить более "экзаменационный формат": карточки по каждому разделу (например, по этиологии, патогенезу, классификации и терапевтическим схемам), сделать краткие правила ведения для конкретной guideline-версии (например, ESC 2018/2020 или ACC/AHA), или привести схемы типовых препаратов в зависимости от коморбидностей. Сообщите, какой вариант вам удобней и какая версия руководств для вашей страны/курса считается приоритетной.