Этиология, патогенез, классификация, стратификация риска, клиническая картина, лечение артериальной гипертензии.

Ниже даю компактно-учебное резюме по артериальной гипертензии: этиология, патогенез, классификация, стратификация риска, клиника и лечение. Это пригодится для подготовки к экзаменам. 1) Определение и цели - Артериальная гипертензия (АГ) – стойкое повышение системного артериального давления выше принятых порогов (обычно ≥140/90 мм рт. ст. в офисе; пороги могут варьироваться по guideline-ам). - Цели лечения: снизить артериальное давление до целевых значений, снизить риск осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая болезнь почек, сердечная недостаточность, ретинопатия) и улучшить качество жизни. 2) Этиология - Эссенциальная (первичная) гипертензия: - Преобладающий вариант (около 85–95% случаев). - Мультфакторная генетико-экологическая основа: генетическая предрасположенность, избыточное потребление соли, ожирение, малоподвижный образ жизни, стресс, курение, злоупотребление алкоголем. - Механизмы – усиление периферического сопротивления, нарушение эндотелиальных функций, активация ренино-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпатическая активность, ремоделирование сосудов. - Вторичная гипертензия: - Причины составляют примерно 5–15% случаев. - Заболевания почек: хроническая болезнь почек, нефропатия. - Эндокринные и метаболические: гипертиреоз, синдром Кушинга, гиперальдостеронизм (конечности и др.), феохромоцитома. - Васкулярные: реконструкции почечных артерий (renovascular disease), коарктация аорты. - Обструктивное апноэ сна. - Медикаменты и вещества: NSAIDs, антибиотики, деконгестанты, стимуляторы, злоупотребление кофеином. - Гипертензия беременности (плацентарная недостаточность) и др. 3) Патогенез - Повышение артериального давления связано с: - Увеличением системного сосудистого сопротивления и/или объема крови. - Ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (RAAS) и симпатической активностью. - Эндотелиальной дисфункцией: снижение продукции NO, увеличение конечных медиаторов вазоконстрикции. - Внутренним ремоделированием сосудов, артериальной жесткостью. - Нефрональной ролью: натрий-водный баланс, хроническое повреждение почек. - Хроническим воспалением и окисляющим стрессом. - В итоге – повышается риск целевых органов: сердце (ЛЖ гипертрофия, ишемическая болезнь), мозг (инсульт, микроинсульт), почки (прогрессирование МОП), сетчатка глаза. 4) Классификация - По этиологии: - Эссенциальная (первичная) гипертензия. - Вторичная гипертензия (перечень выше). - По уровню давления (классическая для экзаменов): - Нормальное давление. - Предгипертензия. - Гипертензия I стадии. - Гипертензия II стадии. - Малигнетная (крайне редко встречающаяся, кризис с поражением органов). - По клинике: - Манифестная (видимая гипертензия) vs бессимптомная. - Резистентная гипертензия (незначимо контролируется даже на три препарата). - Гипертензивный кризис (неотложная помощь при BP ≥180/120 мм рт. ст. с признаками поражения органов). 5) Стратификация риска (стратификация прогноза и тактика ведения) - Варианты риск-уровней (ESC/ACC подходы часто используют: очень высокий, высокий, умеренный, низкий; или аналогично в рамках SCORE): - Очень высокий риск: наличие клирен‑органных изменений или болезни сердца/мозга (инфаркт, инсульт, сердечная недостаточность, выраженная ретинопатия), диабет плюс органное повреждение, хроническая болезнь почек со значительным снижением GFR и т. п. - Высокий риск: диабет без явного органного повреждения, выраженное сочетание факторов риска (молодой возраст плюс множество факторов). - Умеренный риск: наличие риска, но без органного повреждения. - Низкий риск: минимум факторов риска и отсутствие органного повреждения. - Ведущие параметры для стратификации: уровень артериального давления, возраст, показатели липидного профиля, сахарный обмен, курение, наличие диабета, наличие повреждений органов (глаз, почек, сердца), стадия CKD, LVH по ЭКГ/эхокардиографии. - В практическом плане стратификацию используют для выбора интенсивности терапии и целевых уровней давления. 6) Клиническая картина - Часто бессимптомная (особенно на ранних стадиях). - Симптомы возможны при значимом повышении АД или резком его подъеме: головная боль, головокружение, шум в ушах, приливы жара, слабость, учащенное сердцебиение. - Тропы осложнений (органное поражение): ретинопатия, нефропатия/протеинурия, гипертрофия левого желудочка, цереброваскулярные события. - Гипертензивная кризисная ситуация: головная боль в лобно-temporal области, судороги, нарушение сознания, одышка; требует неотложной госпитализации. 7) Диагностика - Подтверждение гипертензии: - Повторные измерения артериального давления в стабильных условиях (офисные измерения, домашнее мониторирование, суточное портативное мониторирование). - Контроль за точностью методики измерения. - Базовые обследования (для стратификации риска и поиска secondary causes): - Анализы крови: глюкоза/гемогемоглобин A1c, липидный профиль, билирубин/печеночные пробы. - Анализ мочи: микроальбуминурия, общий анализ, функция почек (креатинин, скорость клубочковой фильтрации). - Электрокардиограмма; при показаниях — эхокардиография. - Осмотр глазного дна (ретинопатия). - При подозрении на вторичную гипертензию – дополнительные тесты: суточное профилирование катехоламинов/метанефринов (при феохромоцитомe), тесты на надпочечники, УЗИ/КТ почек (для стриктур сосудов), тесты на гормоны (кортизол, альдостерон). - Контроль и мониторинг: регулярное измерение АД, повторные анализы крови/мочи, контроль коррекции факторов риска. 8) Лечение - Общие принципы: - Лайфстайл-контроль: снижение массы тела при избыточной массе, физическая активность (регулярные аэробные нагрузки), снижение потребления натрия (до 1500 мг/сут), умеренное потребление алкоголя, отказ от курения, сон. - Нормализация сопутствующих факторов риска: дислипидемия, сахарный диабет. - Мониторинг: периодические визиты к врачу, домашнее самоконтроль давления. - Фармакотерапия (первичная линия, в зависимости от сопутствующих состояний): - Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACEi): эналаприл, лизиноприл. - Блокаторы рецепторов ангиотензина II (ARB): лосартан, валсартан. - Блокаторы кальциевых каналов (класс DHP): амлодипин, нифедипин; НДHP: верапамили, дилтиазем. - Тиазидоподобные диуретики: гидрохлоротиазид (менее предпочтителен у пожилых с пониженной почечной фильтрацией), хлорталидон (чаще как часть схемы из-за длительного эффекта). - Комбинации: часто требуется двух- или трёхпрепаратная терапия в зависимости от уровня давления и риска. - При сопутствующем сахарном диабете или хронической болезни почек – предпочтение ACEi/ARB (ренопротекторность) + диуретик или АДКК. - Бета-блокаторы: добавление при ишемической болезни сердца, фракционной недостаточности левого желудочка, тахикардии. - Особые ситуации: - Резистентная гипертензия: добавление спирононолактон/эпляренон; проверка коррекции факторов образа жизни, соблюдения лекарств, поиска вторичных причин. - Гипертензивный кризис: неотложная помощь; в/в препараты (лаболол, нитропруссид, никардипин, нифедипин внутривенно) под контролем давления в стационаре. Целевые уровни снижаются постепенно (не более 25% в первые часы). - Особые группы: беременность (метилдопа, лебеталол, нифедипин); пожилые пациенты – прагматичный подход к снижению давления с осторожной коррекцией объема. 9) Контроль и целевые показатели - Целевая артериальная гипертензия: часто <140/90 мм рт. ст. для большинства пациентов; для/high-risk групп и диабета/CKD – целевые значения могут быть ниже (часто <130/80 мм рт. ст.), однако конкретная цель зависит от руководства и клинической карты пациента. - Регулярный мониторинг: каждые 1–3 месяца до достижения цели; после стабилизации – каждые 3–6 месяцев. - Контроль за осложнениями: офтальмоскопия, анализ мочи на протеинурию, оценка функции почек, ЭКГ/эхокардиография по показаниям. 10) Практический алгоритм ведения (кратко) - Подтвердить диагноз: повторные измерения давления; исключить «ложную гипертензию» (ошибки измерения). - Оценить риск и наличие органного повреждения. - Начать коррекцию образа жизни и, при необходимости, начать фитотерапию первым выбором (ACEi/ARB или ингибитор рецепторов ангиотензина II + диуретик). - При необходимости добавить вторую/третью группу препаратов для достижения цели. - Рассмотреть резистентную гипертензию и искать вторичные причины. - При кризисе – госпитализация и инфузионная терапия под контролем. - Сопутствующая коррекция факторов риска: диабет, дислипидемия, курение, ожирение. Если хотите, могу подготовить более "экзаменационный формат": карточки по каждому разделу (например, по этиологии, патогенезу, классификации и терапевтическим схемам), сделать краткие правила ведения для конкретной guideline-версии (например, ESC 2018/2020 или ACC/AHA), или привести схемы типовых препаратов в зависимости от коморбидностей. Сообщите, какой вариант вам удобней и какая версия руководств для вашей страны/курса считается приоритетной.