Задание 14(71). Доставлен больной Ц. В приемное отделение больницы через 1 час после автотравмы. Жалобы на слабость, головокружение, боли в области правого бедра при осмотре: сознание сохранено, но больной заторможен, кожные покровы бледные, на лице капли холодного пота, угловая деформация верхней трети правого бедра, конечность фиксирована ремнем к левой ноге, АД 90/70 мм. рт. ст., пульс слабый, 120 в минуту. Сформулируйте диагноз. Ваш план лечебных мероприятий.

Диагноз - Закрытый перелом проксимального отдела правого бедра с выраженным постгемодинамическим состоянием (гиповолемический шок): АД 90/70 мм рт. ст., пульс 120, слабый, бледность кожных покровов, холодный пот. - Возможная травма окружающих тканей бедра и сопутствующее кровотечение; необходимость исключить сопутствующие поражения органов грудной клетки, брюшной полости и таза. - Осознание сохранено, заторможенность может быть следствием шока. План лечебных мероприятий (порядок приёмно-эвакуационных действий по ABCDE, с акцентом на шоковую ситуацию) A — Airway, обеспеченность дыхательных путей - При сохранном сознании обеспечить свободное дыхание, кислородотерапия высокопоточная (100% кислород через маску). - Контролировать дыхание; при признаках обструкции или ухудшении дыхания рассмотреть раннюю индукцию и ИВЛ по необходимости. B — Breathing - Оценить частоту дыхания, дыхательную динамику, признаки травмы грудной клетки. - При отсутствии противопоказаний — обеспечить адекватную вентиляцию и газообмен. C — Circulation (гемодинамика) - Непосредственная стабилизационная тактика: - Две крупные периферические вены для внутривенного доступа; поддержка кровообращения кристаллоидным раствором (изотонический раствор NaCl или Ringer’s Lactate). - При отсутствии устойчивости гемодинамики или нарастающей гиповолемии рассмотреть раннюю трансфузиюO (O Rh‑совместимая кровь). Подготовить группу крови и сыворотку для кроссматча. - Контроль кровотечения: при подозрении на активное внутреннее кровотечение — неотложная временная фиксация конечности (см. ниже) и готовность к операциям. - Иммобилизация и уменьшение кровопотери: - Освободить конечность от ремня, который мог быть наложен на ногу, и наложить тракционную шину на правую ногу для минимизации смещения фрагментов и кровотечения. - При необходимости — применить бандаж/пелизатор для таза только по показаниям (если есть подозрение на тазовую травму). - Контроль сосудисто-нервного статуса: проверить пульс distal правой стопы, ощущение, движение, капиляры; повторять динамику при изменениях. D — Disability (нейтрально-неврологический статус) - Оценить сознание (GCS), неврологическую динамику, определить потребность в обезболивании/седации. - При необходимости — мониторинг BP, SpO2, ЭКГ. E — Exposure (обнажение и обобщение поиска травм) - Раздеться для полного осмотра, избегать гипотермии (тепло, инфузионные растворы с подогревом, одеяла). - По возможности выполнить полное обследование на наличие других травм, не пропуская скрытые повреждения. Диагностика в первые часы - Рентген right femur (проксимальный отдел) и таза; при невозможности — ограниченная радиография по состоянию. - FAST-ультразвуковое исследование живота и плевральной полости; грудная рентгенография по показаниям. - Лабораторные исследования: общий анализ крови (Hb, Hct), коагулограмма, группа крови с пакетированием/кроссматч, электролиты, газовый анализ крови (ABG), показатели печёночных/почечных тестов; обследование мочи. - При необходимости — ЭКГ и мониторинг. Тактика лечения перелома и шока - Временная фиксация: активная тракционная шина или внешняя фиксация правой ноги для уменьшения боли, смещения и кровотечения. Это должен сделать травматолог-ортопед в отделении неотложной травмы. - Гемодинамическая стабилизация: - Продолжать инфузионную терапию; целевые показатели нормализации ЧСС и АД по клинике. - При повторной или устойчивой гипотензии — переход к более обширной кровопотере с массовой трансфузией по протоколу. - Аналgesия: системная внутривенная анальгезия (например, фентанил/морфин по пиоцику) с учётом шока; избегать чрезмерной седации до стабилизации. - Инфекционная профилактика: антибиотик-префикс для открытых ран (если открыт перелом) — по протоколу отделения; в закрытом переломе антибиотикной профилактики обычно нет. - Профилактика тромбоза: начать раннюю антикоагулянтную профилактику после стабилизации гемодинамики и остановки активного кровотечения. - Обезличивание осложнений: мониторинг на фетальный эмболизм, осложнения травмы конечностей, поддержка функций органов. - Этапная тактика в зависимости от статуса: - Если пациент остаётся нестабильным после начальной стабилизации: применить временную наружную фиксацию/шину и перевести в операционную для коррекции и контроля кровотечения. - Как только гемодинамика стабилизирована: плановая оперативная фиксация proximal femur (чаще всего внутренняя фиксация стержнем/шпилем) по выбору хирурга. - Реабилитация и контроль осложнений: - Контроль за развитием тромбозов, fat embolism-синдрома, инфекций. - Дальнейшее ведение в травматологическом отделении и планирование реабилитации. Кратко резюмируя - Диагноз: закрытый перелом проксимального отдела правого бедра с гиповолемическим шоком. - План: первичная стабилизация дыхательных путей и дыхания, активная коррекция гиповолемии и контроля кровотечения, временная фиксация/трактирующая шина правой ноги, обследование (FAST, рентген таза и правой ноги, лабораторные тесты), обезболивание, поддержка температуры, возможная трансфузия, затем экстренная внешняя фиксация и/или оперативная фиксация после стабилизации, с последующим восстановлением и профилактикой осложнений.