Повторнородящая 28 лет беременность 40 недель. Родила доношенного живого ребенка, через 20 минут началось кровотечение (выделилось 500 мл крови)рожинеца побледнела пульс 90 ударов в минуту АД 100/60, дно матки на 2 поперечных пальца выше пупка, признаков отделения плаценты нет Задание 1 диагноз(обоснование) 2 тактика 3лечение 4контроль эффективности лечения 5назовитк способы подсчета кровотечения

Ниже приведён вариант ответа по структурированному плану для экзамена по акушерству. 1) Диагноз (обоснование) - Постпартумное кровотечение (первичное, в первые сутки после родов) объемом примерно 500 мл. - Причина: атонy матки (недостаточная сократительная активность после родов) — дно матки находится выше пупка (2 поперечных пальца), что указывает на неполную сократительную активность; признаков отделения плаценты нет. Это типичная клиника первичной ППГ при атонии. - Возможные фоновые риски: многоплодие, многоплодная беременность, перегрузка матки (перерастяжение стенки) и пр., что предрасполагает к атонии. 2) Тактика - Неотложная (первая помощь) и совместная работа в команде; обеспечить безопасность матери. - Оценка и коррекция гемодинамики: две инфузионные линии, мониторинг АД, пульса, насыщения, мочеиспускания, кровоток. - Обезвреживание кровотечения и сохранение жизни матери: активный массаж матки; применение утеротоников; если кровотечение сохраняется — переход к дополнительным методам. - Этапы тактики (порядок может варьировать в зависимости от протокола учреждения): - Утеротония: активный массаж матки + лекарственные средства. - Коррекция коагулопатий и обёмы крови: забор крови для тестов, групповая совместимость, коррекция уровня крови и объёма. - Препараты первого ряда: окситоцин, энгометрины, простагландины, транексамовая кислота. - Механическая/инвазивная терапия при недостаточном эффекте: баллонная тампонада матки, эмболизация маточных артерий, хистерэктомия — в зависимости от динамики. - Контроль состояния плотно; устранение ретроплацентарных остатков при необходимости. 3) Лечение (конкретика) - Неотложная поддержка: - Обеспечить проходимость дыхательных путей, оксигенацию по потребности. - Две инфузионные линии, массивная инфузия кристаллоидов; возможно трансфузия крови при потере объёмной крови. - Утеротонические препараты: - Окситocin: первоначально 10 ЕД внутривенно как болюс, затем поддерживающая инфузия (примерно 20–40 ЕД окситоцина в 500–1000 мл изотонического раствора, скорость подбирается по состоянию пациента; цель — поддерживать матку в тонусе). - Эггоматерий (эргометрин): 0,2 мг внутримышечно (IM) один раз; повторно не чаще чем через 2–4 часа, если нет противопоказаний. - Карбопрост (простагландин Ф2α): 250 мкг внутримышечно каждые 15–90 минут; максимум до 1 мг за весь курс; учитывать астму, гипертензию и др. - Мизопростол: 600–1000 мкг пер rectum при отсутствии доступа к парентеральной форме. - Трансексамовая кислота: 1 г внутривенно в течение 10 минут как можно раньше; при необходимости повторить до 2 г в сутки согласно протоколу. - При сохранении кровотечения после максимальной утеротонии: - Баллонная тампонада матки (баллон Невилла/тампонада): введение Foley-балла с заполнением физраствором до прекращения кровотечения; мониторинг давления и пациента. - Вмешательства по ангио- или хирургическому профилю: при повторяющейся кровопотере и отсутствии эффекта — эмболизация маточных артерий (проводится в радиохирургическом отделении) или оперативные варианты. - Хистерэктомия как последний рубеж при неэффективности консервативных подходов и при угрожающей жизни пациентки кровопотери. - Патологический осмотр плаценты и матки после родов: проверить на-retained placental fragments; при необходимости — ручное удаление остатков плаценты. - Поддержание кровообмена и коагуляции: коррекция анемии и коагулопатий по лабораторным данным ( Hb, Hct, fibrinogen, протромбиновое время и пр.). Примечание по дозировкам: приведённые цифры являются ориентировочными и зависят от протоколов конкретного учреждения и состояния пациентки. В большинстве руководств применяют: - Окситоцин: болюс 10 ЕД IV, затем инфузия для поддержания тонуса. - Энгометрин: 0,2 мг IM. - Карбопрост: 250 мкг IM каждые 15–90 минут (до 1 мг суммарно). - Мизопростол: 800–1000 мкг PR. - Трансексамовая кислота: 1 г IV, повтор через 2–3 ч по необходимости. - Баллонная тампонада — по клинике. 4) Контроль эффективности лечения - Уточнение эффекта: матка становится твёрдой и подтягивается к дну животной стенки; дно матки опускается к уровню пупка или ниже (нормализация тонуса). - Уменьшение кровотечения: объём кровопотери снижается, раневая кровопотеря прекращается или существенно уменьшается. - Гемодинамика: стабилизация АД, пульс, адекватная диурез (>0,5 мл/кг/ч). - Лабораторная динамика: по клинике — Hb/Hct не снижаются резко, показатели коагуляции в пределах нормы; при необходимости — коррекция. - Наблюдение за побочными эффектами лекарств и необходимость повторной терапии/этапа. 5) Способы подсчета кровотечения - Гравиметрический метод (наиболее надёжный): взвешивание мокрых стерильных марли, простыней и губок; разница в весе до и после использования примерно равна объему крови в миллилитрах (1 г ≈ 1 мл), вычитается вес растворов промывания. - Объём отмыва из аспирационной системы (существенно с учётом того, что часть кровотечения может идти в рану или в полость матки): измерение объёма в доноре с аспирационной системой. - Визуальная оценка — вспомогательная мера, но менее точная; используется параллельно с гравиметрией. - Сопутствующая оценка по биохимическим данным: снижение гемоглобина и гемокрита через 6–24 часа может косвенно указывать на объём кровопотери. - Мониторинг дренажа/мочевого пузыря: оценка объема выделенной мочи и её цвета может указывать на стабильность состояния. - Регистрация изменений в динамике: суммарная кровопотеря за сутки нарастающим итогом, сравнение с нормой для данного этапа после родов. Если нужна версия под конкретные протоколы вашего учебного заведения (например, российские ГОСТы/Рекомендации РАМН/МАП), скажите — адаптирую под них с точными дозировками и формулировками.