заполнить Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности): _________________________________________________________________________ 22.1. Основная…
Заполнить Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности): _________________________________________________________________________ 22.1. Основная профессия (специальность, должность): _________________________________________________________________________ 22.2. Квалификация (класс, разряд, категория, звание): _________________________________________________________________________ 22.3. Стаж работы: _______________________________________________________ 22.4. Выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 22.5. Условия и характер выполняемого труда: _____________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 22.6. Место работы (наименование организации): ___________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 22.7. Адрес места работы 14. Контактная информация: 14.1. Номера телефонов: _____7923953304101______________________________ 14.2. Адрес электронной почты (при наличии): ____________-________________ 15. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) и полисе обязательного медицинского страхования: СНИЛС: ____-_____-_____ Номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии): ________________________________ 16. Документ, удостоверяющий личность: 16.1. Наименование: _паспорт_____________________________________________ 16.2. Серия__________, номер______________ 16.3. Кем выдан: _______________________________________________ 16.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "____"____________ ___г. 17. Сведения о законном или уполномоченном представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу: 17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________ 17.1.1. Дата рождения (день, месяц, год): "___"____________ ____г. 17.2. Документ, удостоверяющий полномочия законного или уполномоченного представителя: ___________________________________________________________ 17.2.1. Наименование: ____________________________________________________ 17.2.2. Серия__________, номер_________________ 17.2.3. Кем выдан: _______________________________________________________ 17.2.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "___"__________ ___г. 17.3. Документ, удостоверяющий личность: 17.3.1. Наименование: ____________________________________________________ 17.3.2. Серия____________, номер____________ 17.3.3. Кем выдан: ______________________________________________ 17.3.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "____"___________ ___г. 17.4. Контактная информация: 17.4.1. Номера телефонов: ________________________________________________ 17.4.2. Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________ 17.5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): __-__-__ __ 17.6. Сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо: 17.6.1. Наименование: ____________________________________________________ 17.6.2. Адрес: ___________________________________________________________ 17.6.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ___________ 18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
Данная задача представляет собой анкету, заполняемую при направлении на медико-социальную экспертизу. В этой анкете просит указать информацию о трудовой деятельности и контактные данные, а также данные представителя гражданина, если такой имеется.
Чтобы решить данную задачу, следует внимательно просмотреть каждый пункт анкеты и заполнить нужную информацию. Каждый пункт содержит конкретный запрос:
- Основная профессия: Укажите вашу основную специальность или должность.
- Квалификация: Укажите ваш класс, разряд, категорию или звание.
- Стаж работы: Укажите ваш общий стаж работы.
- Выполняемая работа: Опишите выполняемую работу на момент направления на медико-социальную экспертизу в подробностях.
- Условия работы: Укажите условия и характер выполняемой вами работы.
- Место работы: Назовите наименование вашей рабочей организации и ее адрес.
- Контактная информация: Укажите ваши контактные данные: номера телефонов и адрес электронной почты.
- СНИЛС и полис ОМС: Укажите ваш индивидуальный номер СНИЛС и, при наличии, номер полиса обязательного медицинского страхования.
- Документ личности: Укажите данные вашего документа, удостоверяющего личность.
- Данные представителя: Если требуется, укажите данные вашего законного или уполномоченного представителя.
- Организация опеки: Если вас возлагают под опеку юридического лица, укажите информацию об этой организации.
Последний пункт предлагает выбрать необходимые варианты отметки для направления на медико-социальную экспертизу.
Для заполнения анкеты следует внимательно ответить на каждый пункт, предоставив требуемую информацию.
