Вы фельдшер ФАПа. На приеме пациентка Трушина Мария Ивановна, 50 лет, учитель начальных классов. Обратилась с жалобами на тошноту, острые ночные и голодные боли в эпигастрии,…
Вы фельдшер ФАПа. На приеме пациентка Трушина Мария Ивановна, 50 лет, учитель начальных классов. Обратилась с жалобами на тошноту, острые ночные и голодные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи, тошноту «кофейной гущей», однократно черный «дегтеобразный» стул. Лечится по поводу ревматоидного артрита, более 3 месяцев принимала индометацин по 1 таблетке 3 раза в день. Ранее данных жалоб не отмечала, к врачу не обращалась. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пониженное питание. Язык обложен белым налетом, влажный. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 88 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот напряженный, резко болезненный локально в зоне Шоффара. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул черный «дегтеобразный». Мочеиспускание не нарушено. Общий анализ крови: гемоглобин 100 г/л, эритроциты 3,0 х 1002/л, лейкоциты 8,4 10%/л, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 61%, эозинофилы 1%, лимфоциты 30%, моноциты 4%, СОЭ 20 мм/час. Сформулировать предварительный диагноз на основании субъективного, объективного обследования пациента и данных дополнительного исследования.
На основании описанных симптомов, данных анамнеза, объективных признаков и лабораторных исследований можно предположить следующую предварительную диагностику.
Общий анализ:
- Бледность кожных покровов и пониженное гемоглобин (100 г/л) указывают на наличие анемии, вероятно, связанной с кровотечением.
- Гематомой, опорожнением черного глисто-стулом («дегтеобразный», «дегтеобразный») свидетельствует о наличии кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
- Почти нормальный лейкоцитарный состав, СОЭ немного повышена, что говорит о наличии воспаления или раздражения.
Клиническая картина:
- Жалобы на тошноту, острые ночные и голодные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи, типичны для язвенной болезни желудка.
- Выраженные изменения в животе (напряженность, болезненность в области Шоффара) свидетельствуют о возможном обострении язвы или кровотечении.
- История приема нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин) более 3 месяцев — важный фактор риска развития гастродуоденальных язв и кровотечения из-за раздражения слизистой желудка.
Лабораторные признаки:
- Анемия (гемоглобин 100 г/л, понижение эритроцитов) и наличие черного стула указывают на кровотечение в желудочно-кишечном тракте.
Постановка предварительного диагноза:
- Наиболее вероятное — острый кровоточащий гастродуоденальный язвенный кровотечение в остром или обостренном состоянии.
- Также возможно обострение хронической язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением, вызванное длительным приемом индометацина.
Резюме:
Предварительный диагноз:
Обострение язвенной болезни желудка, осложненное кровотечением (острая язвенная геморрагия).
Рекомендуемые диагностические мероприятия:
- Эндоскопия желудка (ФГДС) для уточнения локализации и характера кровотечения, оценки состояния слизистой.
- Общий клинический анализ крови для динамического контроля уровня гемоглобина.
- Анализ кала на скрытую кровь.
- Возможно, дополнительные биохимические исследования для оценки функции печени и свертываемости крови.
Если потребуется, я помогу составить рекомендации по лечению или подготовке к диагностике.
